周軍杰

關(guān)鍵詞：張國泰；脾胃??；臨證經(jīng)驗

中圖分類號：R2563文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2014）08-0009-02

吾師張國泰主任醫(yī)師，祖輩世代業(yè)醫(yī)，為張氏中醫(yī)世家第二十七代傳人。張師嘗謂：治學(xué)當(dāng)厚古而不薄今，治病當(dāng)師法而不拘方，講究實效。其對脾胃病的診治，有淵博的理論體系和獨到而豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸?guī)煆膹垘?，親聆教誨，現(xiàn)將張師治療脾胃病經(jīng)驗總結(jié)整理如下，以饗同道。

1詳察病因病機(jī)

張師對脾胃病的認(rèn)識，關(guān)鍵抓住生理、病理、治療三個要素，即生理上脾宜生則建，胃以降為順，升降相因；病理上因滯而病，治療上以通為法，三位一體，以胃中心，由胃及脾，由脾胃聯(lián)系其他臟腑及氣血陰陽，綱目分明。胃的生理功能的正常發(fā)揮與其生理特性密切相關(guān)。《靈樞·平人絕谷》指出：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居?！庇纱丝梢?，這種胃腸“更虛更滿”的特點就是一個“降”字，只有胃氣和降，才能腑氣通暢，發(fā)揮胃的正常生理功能。胃以降為順，以通為用，通是降的結(jié)果和表現(xiàn)，通降是胃的生理特點的集中體現(xiàn)。誠如《臨證指南醫(yī)案》所謂“脾宜升則健，胃宜降則和”。張師在繼承前人思想的基礎(chǔ)上，掌握了胃與脾的生理特點與核心，從而更準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床。胃為水谷之腑，“傳化物而不藏”，只有保持舒暢通降之性，方能奏其納食傳道之功，其病理特點突出在一個“滯”字?？傊?，張師認(rèn)為脾胃虧虛兼以中氣郁滯是其基本病機(jī)。中氣虛則不能運化精微和化生氣血，從而出現(xiàn)院悶、食后思睡、腹脹腹瀉、疲弱無力、精神倦怠等癥，甚則出現(xiàn)中氣下陷而發(fā)生內(nèi)臟下垂、脫肛、大便滑脫不禁及崩漏等證。中氣郁滯日久，還可因水反為濕，谷反為滯，氣病及血而導(dǎo)致“濕阻”、“食積”、“痰結(jié)”、“血瘀”等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，從而加重病情，使病機(jī)復(fù)雜化。實際上，中醫(yī)認(rèn)為“大小腸皆屬于胃”，雖以“脾胃”來概括消化系統(tǒng)，但中醫(yī)的脾胃病，常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的消化系統(tǒng)疾病，尤其是胃腸道疾病。

2病起于肝膽，癥見于脾胃

張師臨證宗清代醫(yī)家黃元御“甲木克戊土，痛在心胸；乙木克己土，痛在其腹?！闭J(rèn)為脾升胃降雖是脾胃氣機(jī)的主要運動形式。但脾胃氣機(jī)升降則有賴肝氣疏泄條達(dá)。厥陰之脈，挾胃屬肝，脾胃互為表里，木土之氣相通，故《內(nèi)經(jīng)》云：“土得木而達(dá)”，此為生理。若肝失疏泄，木氣郁結(jié)，則脾氣不升，胃氣不降而奎滯為??；或肝木疏泄太過，橫逆而犯，脾胃受損；或脾胃虛弱，肝木乘之，升降失常。慢性胃炎的發(fā)病，除了飲食因素外，往往是肝失條達(dá)，少陽膽氣不展，郁熱犯胃侵脾，升降乖逆，氣機(jī)阻滯而形成，反映了肝膽病癥與慢性胃炎之間存在一定的病理關(guān)系。從臨床觀察，本病的證候，或偏重膽胃失調(diào)，或偏重脾胃不和，而肝脾失調(diào)者，脾運必弱，脾胃不和者，肝氣亦滯，因此肝脾一臟和胃腑會產(chǎn)生連鎖的病機(jī)影響。有的初起病情較輕，若不加攝養(yǎng)，則厥陰疏泄無能，少陽失其通降，膽汁反流上逆，出現(xiàn)暖氣及泛吐酸苦等癥。所以慢性胃炎的病位雖在于胃，然其病機(jī)，卻涉及肝膽與脾，見胃之病，徒知治胃，將毫無裨益，必須審因辨證綜合治理。

3辨證與辨病相結(jié)合

張師認(rèn)為中醫(yī)以辨證為長，西醫(yī)以辨病為主，然只有將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病有機(jī)地結(jié)合起來，才能力圖透過現(xiàn)象去探求疾病的本質(zhì)，并且把生理與病理變化的因素連鎖到周圍環(huán)境的影響。通過長期對慢性胃炎的臨床，體會到從西醫(yī)明確通過胃鏡直觀及病理組織活檢的微觀所見，了解胃粘膜病變情況，再結(jié)合中醫(yī)辨證，探索出一定的規(guī)律，抓住這一主要的辨證環(huán)節(jié)，就更加深了對“病”和“癥”的認(rèn)識，如胃粘膜充血水腫，色澤或紅，或紅白相間，或粘膜糜爛，這是氣滯熱郁的表現(xiàn)；胃粘膜蒼白，血紋顯露，屬氣虛血瘀的病理變化，再考慮到一些相兼癥狀，進(jìn)行治療，這是辨證與辨病相結(jié)合的一種有效方法。因此，在診治脾胃病臨床實踐中，既要根據(jù)中醫(yī)的辨證要求，又要考慮本病西醫(yī)病理變化和檢查結(jié)果，再進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的觀察分析，領(lǐng)悟其病機(jī)，應(yīng)是“脾胃虧虛或兼有“氣滯”，或有“熱郁”，或有“濕阻”，或有“陰虛”的兼證，乃立法處方，方取得了良好的療效。

4用藥獨具匠心

張師臨證根據(jù)慢性胃炎其基本病機(jī)，主要辨證為（1）脾胃虧虛兼中氣郁滯。年老體弱或病久或失治延治，中氣虧虛，納運失職，水濕不化，谷反為滯，氣郁及血而導(dǎo)致“濕阻”、“食積”、“痰結(jié)”、“血瘀，故治療以健脾和胃，化滯降氣為法，恒用四君子合保和丸湯加減?；痉綖椋狐h參15 g，茯苓20 g，白術(shù)10 g，姜半夏10 g，連翹10 g，炒萊菔子10 g，谷麥芽各10 g等。舌苔薄干或花剝者，屬脾胃氣陰虧虛顯露，茯苓減為10 g，白術(shù)易為玉竹，加沙參15 g。（2）膽胃失調(diào)，氣滯熱郁。若飲食偏嗜或不潔，致食滯郁而化熱；情志不遂，木郁化火，橫逆犯胃；膽火上乘，內(nèi)擾于胃；外感六淫之邪，化熱內(nèi)傳胃腑；或濕與熱交困中焦等，均可引起胃粘膜充血、水腫，甚至糜爛的熱象表現(xiàn)，故治療大法為清膽和胃，每用“柴平湯”基本方加減?；痉綖椋翰窈?0 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，蒼白術(shù)各10 g，川樸10 g，炙甘草5 g，蘇梗10 g，白花蛇舌草30 g，谷麥芽各12 g等。再據(jù)“熱郁于中”的特點，佐以連翹、白花蛇舌草甘淡涼，清熱解毒而消癰腫，谷麥芽消導(dǎo)悅胃，久服諸藥而無呆胃之弊。

張師臨證針對病情，制定個體化療方案，采用純中藥內(nèi)服之法，分階段治療。如潰瘍性結(jié)腸炎，首先清潔腸道，以祛其“濁毒”，治以清利腸道濕熱，或溫化寒濕，或分清泌濁，采用“張氏氏翁連清腸湯”，或配合“張氏氏潰瘍散”，消腫生肌，以促進(jìn)潰瘍面愈合；后以溫補(bǔ)陽氣，健脾益腸固本，采用“張氏氏補(bǔ)脾益腸湯”，療效顯著。

以上辨證確立基本方后喜用對藥隨證加減：脹滿甚者加用廣木香、制香附、炒大白等；痛甚者加用醋元胡、炒川楝子、郁金等；中脘灼熱者加用連翹、舌草等；濕熱甚者加用廣藿香、蘇梗、蒼術(shù)等；暖氣頻或膽汁返流者加用姜竹茹、旋覆花、代赭石等；嘈雜者加用知母、玉竹等；泛酸者加用黃連、吳茱萸等，便秘者加用全瓜蔞、杏仁，火麻仁等；便溏者加用炒山藥、馬齒莧、炒薏仁等；胃酸缺乏者加烏梅、川木瓜等；合并潰瘍者加白芨、三七參等；合并胃下垂或胃粘膜脫垂者加升麻、積殼等；伴腸上皮化生或不典型增生者加煅瓦楞、皂刺等。諸藥合用，可使脾胃和調(diào)，中焦升降平調(diào)，郁熱自除。

5典型病例

段某，女，63歲。胃院痞滿刺痛10年余，近年來益甚。曾作纖維胃鏡，示慢性萎縮性胃炎。幽門螺桿菌陽性。病理示：中度萎縮性胃炎，重度腸上皮化生，輕度不典型增生。14c-尿素呼氣試驗陽性。屢經(jīng)中西藥治療效不顯而來門診求治。癥見：胃脘痞滿刺痛，稍灼熱，納呆，口苦而干，形體消瘦，便溏，舌質(zhì)淡白苔薄膩少干，舌下靜脈稍曲滯，脈細(xì)弦。

西醫(yī)診斷為慢性萎縮性胃炎（癌前期狀態(tài)）。中醫(yī)辨證屬脾胃虧虛，郁滯中阻。治擬健脾和胃，化滯降氣，少佐清熱。予以“四君子合保和丸湯加減。服藥四周后，胃院痞悶刺痛明顯減輕，谷納亦增。但感嘈雜，便溏不實，遂增以炒山藥、炒薏仁、馬齒莧等。連續(xù)加減服用上方6個月后，諸癥基本消失。復(fù)查纖維胃鏡示：淺表萎縮性胃炎。HP（-）病理示：輕度萎縮性胃炎，輕度腸上皮化生，不典型增生消失。

（收稿日期：2014-04-01）