車慰

【中圖分類號(hào)】R248.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）08-0120-01

前置胎盤(pán)是妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤(pán)位置低于胎先露部，是妊娠晚期陰道流血最常見(jiàn)的原因，臨床表現(xiàn)為：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突發(fā)性無(wú)誘因、無(wú)痛性陰道流血是前置胎盤(pán)的典型癥狀。分三種類型（完全性前置胎盤(pán)、部份性前置胎盤(pán)、邊緣性前置胎盤(pán)）。完全性前置胎盤(pán)出血量多，次數(shù)頻繁，情況最嚴(yán)重。前置胎盤(pán)起病急，進(jìn)展快，若處理不當(dāng)嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒的生命。期待療法應(yīng)在保證孕嬰安全的前提下盡可能延長(zhǎng)孕周，以提高圍生兒存活率。一般情況良好的孕婦前提下實(shí)行?，F(xiàn)將2014年1季度30例前置胎盤(pán)的孕婦實(shí)行期待療法與護(hù)理報(bào)告分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

30例前置胎盤(pán)孕婦中，平均年齡32.9歲，孕周28-34w；初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦24例，有人工流產(chǎn)28例，其中人工流產(chǎn)2次以上25例；前置胎盤(pán)類例：完全性10例，部份性15例，邊緣性5例，疤痕子宮20例。30例患者入院通過(guò)積極的治療，病情得到有效控制，孕婦生命體征正常，胎兒存活，無(wú)圍產(chǎn)死亡，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

1.2.1 有多次人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)刮宮、剖宮產(chǎn)分娩史，子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮內(nèi)膜炎癥、雙胎、吸煙或?yàn)E用麻醉麻醉藥物等病史。

1.2.2 有前置胎盤(pán)的癥狀：無(wú)誘因、無(wú)腹痛的陰道流血、體征：大量出血患者面色蒼白，生命體征異常，胎先露高浮。

1.2.3 輔助檢查：超聲檢查可以清楚顯示子宮壁，胎先露、胎盤(pán)和子宮頸關(guān)系，以明確診斷。

1.2.4 產(chǎn)后檢查胎盤(pán)和胎膜，對(duì)產(chǎn)前出血患者，產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎兒面邊緣有無(wú)血管斷裂，可提示有無(wú)副胎盤(pán)。若前置部位的胎盤(pán)母體面有陳舊性黑紫色血塊附著，或胎膜破口距胎盤(pán)邊緣距離<7cm，則為前置胎盤(pán)。

2 處理

處理原則是抑制宮縮和止血，糾正貧血和預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤(pán)類型等綜合做出決定。

2.1 期待療法[3]應(yīng)在保證孕婦的安全的前提下盡可能延長(zhǎng)孕周，以提高圍生兒的存活率。適用于妊娠<34周，胎兒體重<2000g，胎兒存活，陰道流血量不多，一般情況良好孕婦。

2.1.1 收治住院觀察：對(duì)于孕婦生命體征情況，前置胎盤(pán)分類，出血量的情況，孕周大小等情況決定。孕周小、出血少，經(jīng)治療一段時(shí)間后可院外待產(chǎn)，如有反復(fù)腹痛及陰道流血，流液情況，應(yīng)立即入院。

2.1.2 絕對(duì)臥床休息（左側(cè)臥位），避免各種刺激，禁止性生活，禁止陰道檢查及肛查，腹部體征應(yīng)動(dòng)作輕柔。

2.1.3 保持愉快心情：行醫(yī)患及家屬溝通，使心情放松，給予精神上的支持與鼓勵(lì)。

2.1.4 藥物[1]：應(yīng)用宮縮抑制劑，常用硫酸鎂利托君、沙丁胺醇等。估計(jì)孕婦近日需終止妊娠者，若胎齡<34周，應(yīng)促胎肺成熟。地塞米松每次5-10mg，每日2次肌注，連用2-3日，有利于減少產(chǎn)后新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。運(yùn)用青霉素或者其他抗生素類藥物，預(yù)防感染。

2.1.5 加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，定時(shí)間進(jìn)行吸氧；胎監(jiān)監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況，包括胎心率、胎動(dòng)計(jì)數(shù)，行無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)。

2.1.6 積極糾正貧血：保持正常血容量，必要時(shí)可進(jìn)行輸血治療，使血紅蛋白維持在≥100g/L，血細(xì)胞比容>0.30。

2.2 終止妊娠[1]

2.2.1 終止妊娠指征：孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了母親安全應(yīng)終止妊娠；胎齡達(dá)孕36周以上，胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者，胎齡未達(dá)孕36周，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫征象，或胎監(jiān)發(fā)現(xiàn)胎兒異常者；出血量多，危及胎兒。

2.2.2 剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)可在短時(shí)間內(nèi)娩出娩兒，迅速結(jié)束分娩，對(duì)母兒相對(duì)安全，是處理前置胎盤(pán)的主要手段。

2.2.3 陰道分娩：原則上邊緣性前置胎盤(pán)，枕先露，陰道流血不多，無(wú)頭盆不稱和胎位異常。估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可予試產(chǎn)。這次30例患者中，其中疤痕子宮20例，邊緣性只有5例，無(wú)陰道分娩。

3 護(hù)理

根據(jù)病情需立即接受終止妊娠的孕婦，開(kāi)放靜脈通道，做好輸血準(zhǔn)備。在搶救休克的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，并做好母兒生命體征監(jiān)護(hù)及搶救準(zhǔn)備工作。實(shí)行期待療法的孕婦護(hù)理如下：

3.1 一般護(hù)理：1.嚴(yán)密觀察病情變化[2]。常規(guī)每日3次吸氧，每日胎監(jiān)，自數(shù)胎動(dòng)，陰道流血量、顏色，監(jiān)測(cè)生命體征。加強(qiáng)夜間巡視，保留靜脈通道。2、臥床休息，左側(cè)臥位。禁止肛查、灌腸和陰道檢查。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行腹部檢查時(shí)動(dòng)作輕柔，以減少出血機(jī)會(huì)。3、抗休克護(hù)理 迅速建立靜脈通道，按醫(yī)囑提供配血、輸血、輸液及止血措施，完成輔助檢查項(xiàng)目。

3.2 預(yù)防感染 保持外陰清潔，每日外陰擦洗2次，及時(shí)更換外陰墊。

3.3 飲食指導(dǎo) 飲食應(yīng)營(yíng)養(yǎng)豐富，全面多食含鐵較高食物，如動(dòng)物肝臟等預(yù)防貧血。

3.4心理護(hù)理 給予良好的醫(yī)患溝通，保持一種良好的心態(tài)。

3.5 健康宣傳 長(zhǎng)期臥床者應(yīng)適當(dāng)肢體活動(dòng)，家屬可協(xié)助給予下肢按摩，以預(yù)防肌肉萎縮，防止血栓形成，同時(shí)每日進(jìn)行深呼吸練習(xí)，鍛煉肺部功能，預(yù)防肺炎發(fā)生。避免用手剌激腹部，變換體位的動(dòng)作要較緩。

4 結(jié)果

實(shí)行期待療法的孕婦孕周延長(zhǎng)，產(chǎn)后出血量減少，無(wú)產(chǎn)褥感染發(fā)生。新生嬰兒的體質(zhì)明顯增加APg r 評(píng)分改善，無(wú)孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡。

5 討論

前置胎盤(pán)是妊娠后期的嚴(yán)重的并發(fā)癥，是孕婦妊娠后期陰道出血最為常見(jiàn)的原因。應(yīng)大力推行計(jì)劃生育工作，加大認(rèn)識(shí)，著重預(yù)防，大力宣傳科學(xué)有效的避孕方法，降低計(jì)劃外懷孕妊娠。降低流產(chǎn)次數(shù)以及并發(fā)癥的發(fā)生，多鼓勵(lì)自然生產(chǎn)降低剖宮產(chǎn)率，減少對(duì)子宮內(nèi)膜的傷害。注重孕婦產(chǎn)前檢查，懷孕中晚期B超檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療，當(dāng)患者診斷明確后，要注意對(duì)患者的隨訪。

參考文獻(xiàn)：

[1] 樂(lè)杰，婦產(chǎn)科學(xué)第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社2008.1

[2] 鄭修霞，婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第5版。北京：人民衛(wèi)生出版社2012.7

[3] 張洪英，68例前置胎盤(pán)孕婦期待療法的觀察護(hù)理，首席醫(yī)學(xué)網(wǎng)2008年6月5卷12期