趙風(fēng)華

【中圖分類號(hào)】R782.05+4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）08-0098-01

隨著人民生活水平的提高及全國(guó)計(jì)劃生育法實(shí)施普及，獨(dú)生子女已極為普遍。小兒手術(shù)的麻醉變得尤為重要，人們對(duì)小兒麻醉也越來越重視。新生兒、幼兒時(shí)期各項(xiàng)生理功能都發(fā)生迅速而急劇的變化，與成人的差別大，至學(xué)齡兒童與成人的差別即減小。下面就小兒麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式選擇、麻醉術(shù)中管理及術(shù)后蘇醒問題探討一下。

1 小兒麻醉前準(zhǔn)備

術(shù)前禁食：固體食物6小時(shí)，液體2小時(shí)。小兒在手術(shù)室門口可由大人陪伴給予精神安撫，防止小兒哭鬧造成腺體分泌旺盛造成口腔鼻腔分泌物增多。能夠配合建立靜脈小兒進(jìn)手術(shù)室前可靜脈注入咪達(dá)唑侖（6個(gè)月到6歲的患兒，推薦使用0.25-0.5mg/kg的單一劑量，最大劑量不超過20mg. 7歲以上兒童，推薦劑量是0.15mg/kg.），皮下注入阿托品（小兒皮下注射用量為：體重3kg以下者為0.1mg，7～9kg為0.2mg，12～16kg為0.3mg，20～27kg為0.4mg，32kg以上為0.5mg。）。不配合者可在大人安撫下肌注氯胺酮4-6mg/kg及阿托品。小兒入室前手術(shù)室應(yīng)備好小兒監(jiān)護(hù)，負(fù)壓吸引及插管裝備。小兒氣管導(dǎo)管的選擇：I.D5.5mm以下一般選用不帶套囊的導(dǎo)管。小兒進(jìn)入手術(shù)室肩下墊一軟枕利于聲門抬高并使頭部偏向一側(cè)，使用負(fù)吸裝置清除口腔鼻腔內(nèi)分泌物，吸氧建立監(jiān)護(hù)。

2 麻醉方式的選擇

（1）氣管插管全身麻醉：頭頸部、開胸、上腹部手術(shù)或俯臥位長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，不論什么年齡的小兒均應(yīng)選擇氣管插管全身麻醉。新生兒急診手術(shù)以及術(shù)前患兒有休克癥狀的不論手術(shù)部位和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)選擇氣管插管全身麻醉。

用藥：誘導(dǎo)：氯胺酮1-2mg/kg，或丙泊酚2mg/kg，1歲以上小兒咪唑安0.05mg/kg，瑞芬太尼2ug/kg，非去極化肌松藥：維庫溴銨、阿曲庫銨、羅庫溴銨。維持：瑞芬太尼30ug/kg/h持續(xù)泵入同時(shí)異氟醚或七氟醚吸入（靜吸復(fù)合）；瑞芬太尼30ug/kg/h和丙泊酚4-6mg/kg/h同時(shí)泵入（全靜脈麻醉）。

（2）椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯：

下腹部、四肢手術(shù)。2歲以上小兒可選擇椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi)麻醉可行腰麻、硬膜外阻滯、骶管阻滯。小兒骶管阻滯穿刺成功率高，安全性也高。常用1﹪?yán)嗫ㄒ?㎎/㎏，最大量為200㎎（20ml）。也可用0.3～0.5﹪羅哌卡因。我個(gè)人認(rèn)為神經(jīng)阻滯避免使用布比卡因，少量進(jìn)入血管極易造成心跳驟停。不配合小兒可輔助靜脈麻醉藥。

（3）非氣管插管全身麻醉：

手術(shù)時(shí)間在30分鐘之內(nèi)、仰臥位、體表（非頭頸部）、下腹及四肢手術(shù)，可選擇非氣管插管全身麻醉。方法有肌注氯胺酮4-6㎎/㎏； 靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻醉，常用藥物：氯胺酮1～2㎎/㎏/次，異丙酚2㎎/㎏/次或持續(xù)2～4㎎/㎏/小時(shí).咪唑安定0.05㎎/㎏。

3 麻醉術(shù)中管理

氣管插管全身麻醉優(yōu)勢(shì)是安全，便于氣道管理，保證充分氧供。小兒氣管插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止氣管粘膜水腫。椎管內(nèi)麻醉術(shù)中控制麻醉平面的調(diào)整，防止麻醉平面過高引起呼吸抑制，抑制心交感神經(jīng)導(dǎo)致心率減慢甚至心臟驟停。神經(jīng)阻滯防止神經(jīng)損傷。椎管內(nèi)麻醉與神經(jīng)阻滯應(yīng)警惕局麻藥中毒現(xiàn)象。非氣管插管全身麻醉要掌握好麻醉深度，時(shí)刻注意呼吸幅度與頻率，及時(shí)清理氣道分泌物。并且小兒體溫的降低或升高的現(xiàn)象我們應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)并對(duì)癥處理以保證麻醉手術(shù)安全進(jìn)行。

4 小兒蘇醒

手術(shù)順利完成以后，麻醉師要保證患兒短時(shí)間內(nèi)、安全、平穩(wěn)的蘇醒。個(gè)人認(rèn)為與手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與用藥的種類、劑量密切相關(guān)。術(shù)式簡(jiǎn)單短小手術(shù)（如單個(gè)瞼板囊腫），建議麻醉前安撫小兒建立靜脈通路，可見直接推注氯胺酮（4-6mg/kg）阿托品（0.2-0.5mg）合劑，對(duì)無基礎(chǔ)疾病小兒來說，能夠很快平穩(wěn)蘇醒。手術(shù)復(fù)雜時(shí)間長(zhǎng)的可復(fù)合用藥，近幾年七氟醚復(fù)合靜脈藥物丙泊酚、芬太尼等逐漸用于小兒麻醉取得良好效果，但蘇醒期躁動(dòng)對(duì)我們?nèi)匀皇且粋€(gè)亟需解決的問題。有研究表明與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：（1）年齡。2-5歲全麻躁動(dòng)率最高。（2）術(shù)前行為緊張焦慮。（3）適應(yīng)能力差。（4）藥物的影響（如氯胺酮、阿托品、咪達(dá)唑侖等）。（5）蘇醒過快引起的疼痛過敏。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)小兒除了通過消除術(shù)前焦慮、給予溶解度低的吸入麻醉藥、充分鎮(zhèn)痛并使雙親在麻醉復(fù)蘇室陪伴可是麻醉躁動(dòng)發(fā)生率降低外其他療法仍存在爭(zhēng)議，需要更多地臨床實(shí)踐來驗(yàn)證。

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