陳嘉江，郎曉燕，吳 朋，李艷捧，許雪冬，吳廣忠

（1.河北省宣化縣醫(yī)院，河北 宣化075100；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口075000；3.河北省張家口市沙嶺子醫(yī)院，河北 張家口075000）

后縱韌帶骨化 （OPLL）是導(dǎo)致椎管狹窄、壓迫脊髓的常見原因之一，臨床上可出現(xiàn)肢體感覺或運(yùn)動(dòng)的異常，嚴(yán)重者可癱瘓，脊髓型頸椎病 （CSM）患者有時(shí)合并OPLL。臨床上根據(jù)X線片將OPLL分為4型：連續(xù)型、節(jié)段型、橋接型、混合型［1］，OPLL的診斷與分型對(duì)CSM治療及預(yù)后非常重要，但是X線對(duì)OPLL分型的可靠性還尚待評(píng)價(jià)。本研究旨在討論X線對(duì)CSM合并OPLL診斷、分型的一致性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2012－05—2013－10月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院被診斷為CSM合并OPLL患者57例，在工作站上調(diào)取、并閱讀患者的X線及平掃CT圖像。

觀察者由8名住院醫(yī)師、8名副主任醫(yī)師組成。為評(píng)估觀察者間的一致性，首先依據(jù)X線片，再參照X線＋CT。為評(píng)估同一影像科醫(yī)師診斷的一致性，1周后進(jìn)行同樣的步驟。利用Cohen值來(lái)評(píng)估一致性，＞0.75一致性常好，0.40～0.74一致性較好，0～0.40一致性差。

1.2 OPLL的診斷標(biāo)準(zhǔn)

影像學(xué)：OPLL在X線片上可見；靠近下頸部觀察不清時(shí)，建議CT；不包括僅在CT上可見小的骨化區(qū)。臨床癥狀：脊髓受壓的癥狀；神經(jīng)根受壓；頸部運(yùn)動(dòng)功能紊亂。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)OPLL分型的可靠性

第一輪：?jiǎn)渭僗線片觀察者間一致性0.528；X線＋CT：觀察者間一致性為0.633。第二輪：?jiǎn)渭僗線片觀察者間一致性0.574；X線＋CT觀察者間一致性0.658。單純X線片同一醫(yī)師診斷一致性0.477；X線＋CT同一醫(yī)師診斷一致性0.605（表1、2）。

2.2 診斷OPLL的一致性

第一輪：?jiǎn)渭僗線片觀察者間一致性0.73；X線＋CT觀察者間一致性0.833。第二輪：?jiǎn)渭僗線片觀察者間一致性0.787；X線＋CT觀察者間一致性0.853。單純X線片同一醫(yī)師診斷一致性0.613，X線＋CT同一醫(yī)師診斷一致性0.802（表3、4）。

表1 OPLL分型觀察者間一致性分析

表2 OPLL分型同一醫(yī)師診斷一致性分析

表3 CSM合并OPLL與單純CSM觀察者間診斷一致性分析

表4 CSM合并OPLL與單純CSM同一醫(yī)師診斷一致性分析

3 討 論

在臨床診療指南中［2］，診斷OPLL的標(biāo)準(zhǔn)包括在側(cè)位X線平片顯示的骨化區(qū)，僅CT可見而X線片中不能顯示小的骨化區(qū)不能診斷OPLL。如果在X線平片下頸部觀察不充分，建議CT掃描。Chang等［3］報(bào)道了矢狀位重建CT對(duì)頸部OPLL分型觀察者間與觀察者內(nèi)一致性的變異，研究中X線側(cè)位片觀察者間與觀察者內(nèi)Kapa值分別為0.51、0.67，重建CT分別為0.70、0.85，一致性高于本研究結(jié)果，本研究中CT提高了觀察者間與觀察者內(nèi)對(duì)于OPLL診斷及分型的一致性。在X線側(cè)位片中，椎小關(guān)節(jié)可能會(huì)遮蓋骨化區(qū)域，同樣，椎間的骨刺同樣會(huì)遮擋橋接型OPLL，而CT是斷層影像，消除了這些因素的影響。副主任醫(yī)師組的觀察者間一致性高于住院醫(yī)師組的一致性，在參照CT的情況下，住院醫(yī)師組的一致性較副主任醫(yī)師組提高明顯，說(shuō)明臨床經(jīng)驗(yàn)可能影響著觀察者間、觀察者內(nèi)的一致性，同樣CT可能對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累起負(fù)面影響。

根據(jù)現(xiàn)行OPLL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，很難評(píng)價(jià)CT上可見而X線片上不能顯示的骨化區(qū)域。Shindo等［4］報(bào)道了臨床上后縱韌帶骨化演進(jìn)的長(zhǎng)期進(jìn)程。38%節(jié)段型OPLL、75%連續(xù)型OPLL、55%混合型OPLL病程進(jìn)行性發(fā)展，但是其與脊髓的病理變化無(wú)明顯相關(guān)性。OPLL經(jīng)常于手術(shù)后進(jìn)展，并且可能會(huì)導(dǎo)致遲發(fā)性神經(jīng)病理改變。Kawaguchi等［5］報(bào)道了頸部椎板成形術(shù)后病人OPLL的演進(jìn)與臨床結(jié)果的關(guān)系，年輕混合型OPLL病人演進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)極大，一些病人隨著OPLL的加重會(huì)導(dǎo)致脊髓的神經(jīng)病理變化。Hori等［6］隨訪了55例椎板成形術(shù)后病人的影像學(xué)變化并認(rèn)為OPLL的演進(jìn)與年齡或OPLL的類型相關(guān)?；蚍矫娴难芯浚?］認(rèn)為混合型或連續(xù)型OPLL病人較節(jié)段型和橋接型具有較強(qiáng)的成骨分化潛能，由于混合型和連續(xù)型OPLL演進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)很高，所以有必要對(duì)OPLL的診斷、分型的可靠性進(jìn)行研究。CSM病人合并OPLL時(shí)，需要做出精確的影像學(xué)評(píng)價(jià)，指導(dǎo)臨床選擇最佳的治療手段。

CT圖像對(duì)于OPLL的診斷、分型尤為重要，它能提高X線對(duì)OPLL診斷、分型的一致性，同時(shí)提高了CSM合并OPLL診斷的準(zhǔn)確性。

［1］Yonenobu K，Nakamura K，Toyama Y，et al.OPLL ossification of the posterior longitudinal ligament［C］.Springer，2006，Japan.

［2］Nakamura K，Shinomiya K，Yonenobu K，et al.Clinical guidelines for ossification of the posterior longitudinal ligament［C］.Nankodo，2005，Tokyo.

［3］Chang H，Kong C G，Park J B，et al.Inter－and intra－observer variability of a cervical OPLL classification using reconstructed CT images［J］.Clin Orthop Surg，2010，2：8－12.

［4］Shindo S，Yamaura I.Long－term clinical course of ossification the posterior longitudinal ligament in the cervical region［J］.Rinsyo Seikeigeka，2004，39：445－452.

［5］Kawaguchi Y，Kanamori M，Ishihara H，et al.Progression of ossification of the posterior longitudinal ligament following an bloc cervical laminoplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2001，83：1798－1802.

［6］Hori T，Kawaguchi Y，Kimura T，et al.How does the ossification area of the posterior longitudinal ligament progress after cervical laminoplasty［J］.Spine，2006，31：2807－812.

［7］Kudo H，F(xiàn)urukawa K I，Toh S，et al.Genetic differences in the osteogenic differentiation potency according to the classification of ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine［J］.Spine，2011，36：951－957.