張金立，閆紅麗，靳小石

（1. 河北大學(xué)，河北 保定 071000；2. 保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000；3. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000）

超前鎮(zhèn)痛是指阻止外周損傷沖動向中樞傳遞和傳導(dǎo)所實(shí)行的一種鎮(zhèn)痛治療方法，可預(yù)防傷害性刺激導(dǎo)致的外周及中樞敏感化[1]。老年人對于藥物治療及有害刺激的敏感性相對較強(qiáng)，術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)可能性較大[2]。選取保定市第一中心醫(yī)院普外科接受開腹手術(shù)治療的老年患者，應(yīng)用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛方式加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，并將臨床效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月至2014年1月普外科擇期行腹部手術(shù)的老年患者共60例作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：患者ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前3個(gè)月未用過非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或麻醉性鎮(zhèn)痛藥，術(shù)前意識狀態(tài)、認(rèn)知功能、疼痛感覺、肝腎功能、凝血功能檢查無異常，患者無慢性疼痛史及消化道潰瘍史等。將60例患者隨機(jī)分為觀察組及對照組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(s)

表1 兩組患者一般資料比較(s)

組別 n 年齡/歲 身高/cm 體質(zhì)量/kg 手術(shù)時(shí)間/min 出血量/mL觀察組 30 65.9±4.9 156.±7.1 50.6±7.2 106.9±28.1 256.1±65.1對照組 30 66.7±3.5 157.±6.9 52.8±6.5 99.1±31.1 268.2±55.1

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，無術(shù)前用藥?；颊呷胧液箝_放靜脈，以入室平臥吸氧，連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏（P），血氧飽和度（SPO2）、無創(chuàng)血壓（BP），觀察組麻醉前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，對照組靜脈注射等量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、異丙酚1.5～2.0 mg/kg、維庫溴銨0.08 mg/kg。待患者意識及自主呼吸消失、下頜松弛后插入氣管插管。所有操作均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生完成。術(shù)中采用誼安麻醉機(jī)機(jī)控呼吸，潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/分，呼吸比1∶2 。麻醉維持泵注異丙酚4～6 mg/（kg·h），間斷靜注瑞芬太尼0.5 μg/kg，酌情輔以維庫溴銨0.04 mg/h，直到手術(shù)結(jié)束，常規(guī)復(fù)蘇后拔出氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法

于手術(shù)結(jié)束后2 h、12 h、24 h三個(gè)時(shí)間點(diǎn)采用視覺模擬評分（VAS）觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，記錄各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度。VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分）：0分，無痛；3分以下，有輕微的疼痛，能忍受；4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

鎮(zhèn)痛改善效果評價(jià)方法。無痛：患者沒有疼痛；輕度：患者感到程度輕微的疼痛，或出現(xiàn)不適感；中度：患者感到明顯疼痛，表情比較痛苦；重度：疼痛劇烈，患者產(chǎn)生恐懼感，甚至出現(xiàn)抽搐、昏厥、休克等癥狀[3]。對兩組患者改善幅度進(jìn)行對比，記錄術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、便秘）的病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用s表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較（s）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較（s）

與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 2 h 12 h 24 h觀察組 30 3.2±0.5* 2.6±0.5* 2.2±0.6*對照組 30 4.5±0.7 3.9±0.7 3.6±0.8

2.2 VAS評分改善幅度比較

手術(shù)結(jié)束后觀察組在 2 h、12 h、24 h 時(shí)間點(diǎn)疼痛改善幅度評分均優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛改善幅度比較( s)

表3 兩組患者術(shù)后疼痛改善幅度比較( s)

組別 n 2 h 12 h 24 h觀察組 30 2.17±0.32 2.05±0.51 1.09±0.13對照組 30 0.51±0.15 0.35±0.18 0.55±0.47 t/t’ - 25.727 17.217 6.065 P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.01

2.3 不良反應(yīng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況

鎮(zhèn)痛治療期間，兩組患者均出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、便秘等不良反應(yīng)，觀察組共12人出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)病率為40.00%；對照組20人出現(xiàn)不良反應(yīng)，發(fā)病率為66.67%。兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組顯著低于對照組（χ2=4.286，P=0.038）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較

3 討論

實(shí)施超前鎮(zhèn)痛基本原則是在疼痛癥狀出現(xiàn)之前進(jìn)行，從而預(yù)防疼痛癥狀發(fā)生，而不是等疼痛癥狀出現(xiàn)后再采用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛治療。研究[4]表明，選擇性環(huán)氧化酶（COX-2）抑制劑NSAIDs對婦科及多種外科術(shù)后疼痛有明顯超前鎮(zhèn)痛作用。帕瑞昔布鈉是臨床常用的NSAIDs，屬于選擇性COX-2抑制劑伐地昔布酰胺前體化合物，可通過肌肉注射或靜脈注射后在體內(nèi)發(fā)生水解反應(yīng)，進(jìn)一步轉(zhuǎn)化成為伐地昔布，它通過對COX-2產(chǎn)生特異性抑制作用，阻斷花生四烯酸合成前列腺素（PGs），發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。

本研究顯示，老年開腹手術(shù)患者，應(yīng)用帕瑞昔布鈉作為超前鎮(zhèn)痛藥物后，觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組；VAS評分及VAS評分改善程度明顯優(yōu)于對照組；觀察組患者惡心、嗜睡、頭暈不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組；術(shù)后使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物數(shù)量減少。說明帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛能有效緩解老年患者腹部術(shù)后切口疼痛，減少不良反應(yīng)，進(jìn)而提高患者舒適度。另外與其他NSAIDs相比，該藥在應(yīng)用過程中胃腸道安全系數(shù)高，適合腹部手術(shù)，尤其是胃腸道手術(shù)治療。該藥物基本不會對血小板造成影響，因此不會影響凝血時(shí)間，老年患者多伴發(fā)基礎(chǔ)疾病，且生理機(jī)能普遍減退，對于較大手術(shù)下的耐受性降低。帕瑞昔布鈉臨床安全性較好，尤其適合接受手術(shù)治療的老年患者[5-6]。

[1]胡艷軍, 魏安寧, 劉懷清. 超前鎮(zhèn)痛對手術(shù)后疼痛影響的研究進(jìn)展[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2007, 36(4): 362.

[2]蔣宗明, 陳忠華, 鄭羨河, 等. 帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對骨科患者術(shù)后學(xué) IL-Iβ、IL-6 和 IL-8 水平的影響[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 32(3): 1485-1486.

[3]吳新民, 岳云, 張利萍, 等. 術(shù)后鎮(zhèn)痛中帕瑞昔布鈉對嗎啡用量的節(jié)儉作用和安全性-前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2009, 27(12): 7-8.

[4]崔向麗, 趙志剛, 陳麗, 等. 新型注射用選擇性 COX-2 抑制劑帕瑞昔布鈉[J]. 中國新藥雜志, 2009, 18(14): 1283.

[5]杜權(quán), 葛衡江, 朱佩芳. 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛對術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2009, 28(1): 49-50.

[6]FOMAI M, COLUCCI R, GRAZANI F, et al. Cyclonxygenase-2 induction afteroral surgery does not entirely account for analgesia after selective blockade of cyclooxgenase-2 in the preoperative period[J]. Anesthesiology, 2006, 104(1): 152-157.