唐慧琳 應(yīng)春妹

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011）

甲狀腺激素的生理作用十分廣泛，它能促進(jìn)物質(zhì)與能量代謝，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)腦和骨骼的作用尤為重要。其促進(jìn)大腦發(fā)育可分為3個(gè)階段：第一階段是妊娠的前20周，大腦主要部分和腦干大部分的神經(jīng)發(fā)生都在此階段內(nèi)完成，表現(xiàn)為神經(jīng)元的倍增、移行；第二階段是妊娠的后20周，在這個(gè)時(shí)期，重要的神經(jīng)元都將發(fā)育成熟，軸突延伸，突觸形成較旺盛；第三階段是出生后，完成神經(jīng)膠質(zhì)的發(fā)育，軸突的髓鞘化，小腦神經(jīng)元繼續(xù)增殖、移行和分化，直到腦發(fā)育成熟。妊娠前半期即20周之前，是胎兒大腦的快速發(fā)育期，而此時(shí)胎兒的甲狀腺功能尚未建立，大腦發(fā)育所需要的甲狀腺素主要來(lái)自母體，因此這一時(shí)期母體的甲狀腺激素缺乏將對(duì)胎兒大腦發(fā)育造成影響[1]。引起母體甲狀腺激素缺乏的主要病因是甲狀腺功能減退癥（甲減），特別是亞臨床甲減。所以妊娠期血清甲狀腺激素水平正常是維持胎兒正常發(fā)育的重要條件。

甲狀腺疾病在育齡婦女中較常見(jiàn)，其中妊娠期母親臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥和甲狀腺功能減退癥的發(fā)病率分別為0.2%和 2.5%[2－4]，這引起了醫(yī)學(xué)界的高度重視，妊娠期甲狀腺功能篩檢日益受到重視。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期甲狀腺疾病，及早進(jìn)行臨床干預(yù)，明確妊娠期甲狀腺激素水平的變化規(guī)律及進(jìn)一步確定這一特殊時(shí)期特異的正常參考值范圍成為一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。本研究系統(tǒng)檢測(cè)了妊娠早期產(chǎn)婦血清中的甲狀腺激素水平，以期為臨床提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2011年8～9月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院進(jìn)行孕期定期檢查并分娩，且年齡在20～40歲、孕周14～20周、無(wú)高危因素妊娠者的血清，檢測(cè)其甲狀腺激素水平，設(shè)為病例組，共315例；收集同時(shí)期非妊娠期育齡婦女且無(wú)高危因素者的血清檢測(cè)其甲狀腺激素水平，設(shè)為對(duì)照組，共83例。其中的高危因素包括：①血清A-TPO水平為陽(yáng)性；②有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史；③查體可觸及甲狀腺腫塊；④服含碘藥物或抗甲狀腺藥物。檢測(cè)項(xiàng)目包括 TSH、FT3、FT4、TT3、TT4、A-TPO。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本的采集 血液檢測(cè)：每位受檢人員禁食至少8小時(shí)以上，空腹抽血5 ml，固定兩位檢驗(yàn)科醫(yī)生使用同一臺(tái)儀器（雅培Abbott I2000免疫全自動(dòng)分析儀）檢測(cè)，并用該公司提供的專用試劑盒測(cè)定。（試劑批號(hào)分別為 TSH：04912JN00、FT3：10915JN00、FT4：09911JN00、TT3：03913JN00、TT4：02923JN00、ANTI-TPO：25178UN11）。所有血液樣本均在6小時(shí)內(nèi)完成檢測(cè)。

1.2.2 檢測(cè)步驟

1.2.2.1 定標(biāo) 使用該公司定標(biāo)液對(duì)其試劑定標(biāo)，通過(guò)后試劑才能確認(rèn)被使用，此次定標(biāo)適用于同一批號(hào)的所有試劑。

1.2.2.2 質(zhì)控 使用 BIORAD 40240質(zhì)控，每一批標(biāo)本檢測(cè)前均應(yīng)進(jìn)行3個(gè)不同水平的質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果符合要求后進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)。

1.2.2.3 測(cè)定病人血清 所有血液標(biāo)本均使用離心機(jī)3000 rpm離心15分鐘，獲取血清并測(cè)定。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)正態(tài)性用Kolmogorov-Smirnov方法，病例組FT3、TT3、TT4為正態(tài)分布，TSH、FT4近似正態(tài)分布。各指標(biāo)用均數(shù)及雙側(cè)限值P2.5～P97.5表示。對(duì)照組FT3、TT3為正態(tài)分布，TSH、FT4、TT4近似正態(tài)分布。根據(jù)多因素方差分析Hotelling’s Trace檢驗(yàn)P＜0.05，即兩組數(shù)據(jù)差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠早期（14～20周）婦女血清甲狀腺激素檢測(cè)結(jié)果和參考值范圍初步建立 在該人群中，妊娠組FT33.64～5.98 pmol/L，F(xiàn)T411.26～18.40 pmol/L，TT31.06～1.92 ng/ml，TT47.16～14.38 g/dl，TSH 0.2～3.59μIU/ml。

2.2 妊娠早期婦女和非妊娠育齡女性血清甲狀腺激素比較 在該組數(shù)據(jù)中，育齡女性妊娠組和非妊娠組的甲狀腺激素結(jié)果差別有顯著性，TT3、TT4、FT3妊娠組測(cè)試結(jié)果高于非妊娠組，F(xiàn)T4、TSH妊娠組測(cè)試結(jié)果低于妊娠組。妊娠組有62.54%的人TSH ＜1.71μIU/ml（非妊娠組TSH均數(shù)，下同），26.03%的人FT3＜4.4 pmol/L，76.51%的人FT4＜16.14 pmol/L，5.40%的人 TT3＜1.13 ng/ml，6.67%的人TT4＜8.15 g/dl，見(jiàn)表1。

3 討 論

甲狀腺疾病在育齡婦女中較常見(jiàn)，妊娠期甲狀腺激素的正常水平是維持胎兒正常發(fā)育的重要條件。在整個(gè)妊娠過(guò)程中，母體發(fā)生一系列生理適應(yīng)性變化，激素和代謝發(fā)生特殊變化，從而引起母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝的改變，參考值范圍較正常人發(fā)生了一些改變，本研究能為臨床提供相應(yīng)的參考指標(biāo)。血清甲狀腺功能檢測(cè)為亞臨床甲減篩查的惟一方法已得到廣泛認(rèn)同，采用多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。本研究通過(guò)收集了315例妊娠早期（14～20周）健康產(chǎn)婦血清和83例非妊娠健康育齡婦女的血清，用化學(xué)發(fā)光法測(cè)試血清甲狀腺激素系列指標(biāo)的濃度水平，經(jīng)數(shù)據(jù)分析得出以下結(jié)論。

3.1 妊娠早期血清甲狀腺激素水平的變化 本研究顯示TT3、TT4、FT3妊娠組測(cè)試結(jié)果高于非妊娠組，F(xiàn)T4、TSH妊娠組測(cè)試結(jié)果低于妊娠組。妊娠期TT3、TT4水平的升高，是由于妊娠期雌激素水平明顯升高，雌激素引起肝臟的TBG合成與N－乙酰半乳糖胺的糖基化增加，導(dǎo)致了TBG的代謝清除率減慢。甲狀腺激素與之結(jié)合增多，故此時(shí)主要表現(xiàn)為血清TT3、TT4的濃度增加。

3.2 妊娠早期血清甲狀腺激素TSH與血清hCG的關(guān)系 TSH是甲狀腺激素的刺激激素，其作用是促進(jìn)甲狀腺激素的合成及分泌，研究結(jié)果顯示妊娠早期TSH水平明顯降低，出現(xiàn)這一情況的原因可能是在妊娠早期血清hCG水平顯著升高。由于hCG與TSH具有相同的α－亞單位，相似的β－亞單位，因此hCG具有一定的促甲狀腺作用[5，6]，刺激甲狀腺分泌更多的甲狀腺激素，反饋抑制促甲狀腺激素TSH分泌，使TSH水平在妊娠早期明顯下降。

3.3 妊娠早期血清甲狀腺激素與血清TBG的關(guān)系 在妊娠期間，由于雌激素、人絨毛膜促性腺激素（hCG）分泌增加以及其他因素的影響，母體甲狀腺功能相關(guān)的激素指標(biāo)呈現(xiàn)復(fù)雜的變化[7－9]。在雌激素的作用下，肝臟合成甲狀腺素結(jié)合球蛋白（thyroxin binding globulin，TBG）的能力增強(qiáng)，同時(shí)，TBG半衰期延長(zhǎng)。在妊娠16～20周時(shí)，血清TBG水平增加了一倍以上，并維持到分娩，高TBG水平使結(jié)合甲狀腺激素越多，從而導(dǎo)致妊娠時(shí)TT3、TT4水平明顯升高。

本研究中血清甲狀腺激素變化趨勢(shì)與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道有較強(qiáng)的一致性，TSH在妊娠前半期參考值尚無(wú)定論，部分文獻(xiàn)認(rèn)為，其低值應(yīng)在0.2～0.25之間[10]，F(xiàn)T4在妊娠期較低[11]也與本實(shí)驗(yàn)結(jié) 論一致。但FT4在妊娠期波動(dòng)較小，敏感度低于TSH，故一般用TSH作為篩查指標(biāo)，F(xiàn)T4作為反映療效的敏感指標(biāo)。在雅培I2000實(shí)驗(yàn)平臺(tái)特定試劑盒尚無(wú)參考值范圍，本次研究這方面做出了有益嘗試，將為臨床相關(guān)項(xiàng)目檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的建立提供重要參考。

表1 妊娠組（病例組）與非妊娠組（對(duì)照組）KS檢驗(yàn)

圖1 妊娠組（病例組）KS檢驗(yàn)QQ Plot數(shù)據(jù)分布圖

圖2 非妊娠組（對(duì)照組）KS檢驗(yàn)QQ Plot數(shù)據(jù)分布圖

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