任雅萍，李學(xué)文

心房顫動（房顫）是臨床常見的一種心律失常。在房顫中，非瓣膜房顫（NVAF）占絕大多數(shù)（約87%），NVAF病人年卒中發(fā)生率約5%。國外有研究表明臨床上的腦卒中大部分由心源性栓塞引起，房顫是引起心源性栓塞的主要原因［1］。另外一項國外研究結(jié)果顯示，房顫引起的腦卒中是老年病人致死、致殘的重要原因，與非房顫病人相比，房顫引起的致死性腦卒中占25%［2］。因此，房顫并發(fā)的栓塞性疾病，尤其是腦卒中，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，如何預(yù)防房顫病人并發(fā)腦卒中是目前臨床亟待解決的問題。

目前醫(yī)學(xué)界已公認(rèn)高同型半胱氨酸（Hcy）是腦梗死的獨立危險因素，但其與房顫的關(guān)系仍存在爭議。Law 等［3］發(fā)現(xiàn)高Hcy起促進(jìn)和維持心房顫動的作用；然而Friedman等［4］研究提示Hcy水平在房顫和竇性心律病人之間無明顯差異。關(guān)于Hcy與房顫合并腦卒中的關(guān)系，其研究結(jié)果也存在爭議。國外Cingozbay等［5］研究發(fā)現(xiàn)Hcy可以預(yù)測房顫合并血栓栓塞的危險，然而Nadar等［6］發(fā)現(xiàn)Hcy與房顫并發(fā)腦卒中無明顯相關(guān)。本研究旨在探討Hcy是否為房顫合并腦卒中的危險因素，是否可以作為臨床實用的預(yù)測指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年2月—2013年6月臨床確診的非瓣膜房顫病人50例（A 組）、腦卒中病人50例（B組）、非瓣膜房顫合并腦卒中病人48例（C組）以及正常人群50名（D組）。研究對象的年齡為20歲～90歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 房顫：符合房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)心電圖（ECG）或動態(tài)心電圖確診為房顫，根據(jù)病史和超聲心動圖排除風(fēng)濕性心臟瓣膜病疾病者。房顫合并腦卒中：符合房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有腦卒中的臨床癥狀和體征，并經(jīng)頭顱CT 或頭顱磁共振成像（MRI）確診，且房顫病史在腦卒中病史之前。腦卒中：有卒中的臨床癥狀和體征，并經(jīng)頭顱CT 或MRI確診。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 瓣膜性心臟??；頸動脈顯著狹窄（＞70%），癌癥，嚴(yán)重肝腎功能不全；急性或慢性的炎癥性疾病、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；近期無出血性卒中史，兩周內(nèi)未服用華法林。

1.4 方法

1.4.1 一般資料收集 收集A 組、B組、C 組、D 組的一般情況，如性別、血脂、肝腎功能等；入選者入院后第2天清晨空腹抽取外周靜脈血。

1.4.2 血清Hcy測定 受檢者檢測前空腹8h，采集肘靜脈血5 mL，Hcy采用美國AU5400 循環(huán)酶法測定，Hcy濃度＞17μmol／L為高Hcy血癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間差異用單因素方差分析，多個樣本均數(shù)間的多重比較用LSD－t檢驗。組間陽性率比較用u 檢驗，計算其相對危險度（OR 值）。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組Hcy水平比較 與D 組相比，A 組、B 組、C組Hcy水平升高（P ＜0.05），C組Hcy水平高于A 組（P ＜0.05）；C組Hcy較B組升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表1。

表1 4組Hcy水平比較 μmol／L

表1 4組Hcy水平比較 μmol／L

與D組比較，1）P ＜0.05；與A 組比較，2）P ＜0.05。

組別 n Hcy A 組 50 16.26±0.721）B組 50 21.86±0.931）C組 48 23.41±3.371）2）D組 50 9.94±4.24

2.2 A 組與C 組Hcy陽性、陰性率比較 A 組與C組陽性率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），OR 值為4.12，95%可信區(qū)間（1.730 9，9.806 7），可以認(rèn)為Hcy升高是房顫合并腦卒中的危險因素。血清Hcy升高房顫病人發(fā)生腦卒中的風(fēng)險是Hcy不升高房顫病人的4.12倍。詳見表2。

表2 A 組與C組Hcy陽性、陰性率比較 例（%）

3 討 論

心房顫動是心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動，代之以快速不協(xié)調(diào)的微弱蠕動，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全清楚。房顫時，心房特別是心耳處的肌肉幾乎無收縮，心房內(nèi)血流淤滯，容易形成附壁血栓。在節(jié)律改變時，這種血栓脫落后形成栓子，進(jìn)入腦血管則發(fā)生腦栓塞。近年來，越來越多的研究結(jié)果顯示，房顫血栓形成與局部血流動力學(xué)紊亂、凝血酶增加、血小板活化、內(nèi)皮受損、抗凝和纖溶系統(tǒng)失活導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)及炎癥、氧化應(yīng)激因素密切相關(guān)［7］。

Hcy是人體的正常代謝產(chǎn)物，當(dāng)其代謝受阻，在細(xì)胞內(nèi)積聚并進(jìn)入血液循環(huán)時，可導(dǎo)致血中Hcy含量增高，形成高Hcy。正常人血漿中Hcy范圍存在一定差異，其水平受多種因素影響，有遺傳因素所致Hcy代謝相關(guān)酶的缺陷、維生素缺乏（VB12、VB6、葉酸）、慢性腎功能不全、甲狀腺功能減退、免疫性疾病、癌癥和藥物（如氨甲蝶呤、茶堿）、肝功能受損等。排除以上致Hcy升高的因素，高Hcy可增加心腦血管病發(fā)生的風(fēng)險。國外有研究提示［8，9］增加心腦血管病風(fēng)險性與其影響凝血機(jī)制使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)有關(guān)Hcy。在體外，高Hcy誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞組織因子表達(dá)及活性，啟動凝血過程。高Hcy也可以間接激活促凝血的細(xì)胞因子Ⅴ，并使抗凝物質(zhì)失活，有助于凝血酶的形成。Hcy刺激血栓烷A2（TXA2）的生成，它是一種血管收縮素而且可以促進(jìn)血小板聚集。Hcy生理濃度能夠促進(jìn)脂蛋白與纖維蛋白的結(jié)合，從而阻止纖溶酶原活化和纖溶作用。Hcy通過硫基內(nèi)酯引起血栓素和前列環(huán)素的形成，影響血小板聚集和凝血因子Ⅴ的活性。

國外有四個報告指出高Hcy與房顫病人發(fā)生血栓栓塞有關(guān)。Ay等［10］研究42 例非瓣膜房顫合并腦卒中病人發(fā)生左心房血栓與Hcy的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)20 例發(fā)生左心房血栓較沒有發(fā)生左心房血栓病人Hcy水平顯著升高，研究表明高Hcy 促進(jìn)左心房血栓的形成。Cingozbay等［5］研究發(fā)現(xiàn)房顫病人65歲以上發(fā)生腦卒中的幾率增加。本研究發(fā)現(xiàn)房顫合并腦卒中組Hcy水平高于房顫組（P ＜0.05）；血清Hcy升高的非瓣膜房顫病人發(fā)生腦卒中的風(fēng)險是Hcy不升高的非瓣膜房顫病人的4.12倍，研究表明高同型半胱氨酸血癥是預(yù)測房顫病人發(fā)生腦卒中的可靠指標(biāo)。此研究結(jié)果與國外研究相一致。

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