康慧敏

隨著人口老齡化和人均壽命的延長(zhǎng)，老年癡呆已成為老年醫(yī)學(xué)乃至整個(gè)社會(huì)的一個(gè)突出的問(wèn)題，導(dǎo)致社會(huì)和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益加重。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于癡呆患者的研究也正在逐步深入，研究發(fā)現(xiàn)，癡呆患者除有記憶力下降、認(rèn)知功能障礙外，還常會(huì)出現(xiàn)人格改變、焦慮、抑郁、幻覺(jué)、妄想、行為紊亂等，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為癡呆的精神行為癥狀（BPSD），BPSD 的發(fā)生率在疾病特定階段可高達(dá)70%～90%［1］。癡呆的精神行為癥狀嚴(yán)重影響患者的日常生活能力及生活質(zhì)量，給照料者帶來(lái)巨大的心理、經(jīng)濟(jì)壓力，也是患者被收住院的最常見(jiàn)原因，是臨床治療的重點(diǎn)之一［2］?？咕癫∷幨侵委烞PSD 的主要藥物，近年來(lái)，非典型抗精神病藥開(kāi)始用于BPSD 的治療，顯示出良好的療效及耐受性。本研究通過(guò)對(duì)奧氮平片與氟哌啶醇片的對(duì)照治療研究，比較兩種藥物治療BPSD 的療效及安全性，尋求BPSD 的適宜治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)，①符合《國(guó)際疾病分類(lèi)》第10 版（ICD－10）的 阿 爾 茨 海 默 病（AD）和 血 管 性 癡 呆（VaD）診斷標(biāo)準(zhǔn)；②BEHAVE－AD評(píng)分≥8分；③家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往對(duì)研究用藥過(guò)敏或不能耐受者；②伴有其他精神疾病或伴有嚴(yán)重的軀體疾病影響用藥者。

1.1.2 臨床資料 2012年2月—2013年2月山西省精神衛(wèi)生中心老年精神科住院患者，按入組先后順序隨機(jī)分為奧氮平組（40例）與氟哌啶醇組（39 例）。奧氮平組男性17 例，女性23例；AD 28例，VaD 12 例；年齡59 歲～88 歲（75.25 歲±6.94歲）；病程（5.13±5.62）年；MMSE（7.13±5.14）分，BEHAVEAD（16.53±3.33）分。氟哌啶醇組男性18例，女性21例；AD 24例，VaD 15例；年齡62歲～85歲（74.97歲±6.29歲）；病程（4.94±6.55）年；MMSE（6.2 5±3.9 0）分，BEHAVE－AD（15.13±4.27）分。性別、年齡、診斷、癡呆病程及治療前各量表評(píng)分經(jīng)χ2或t檢驗(yàn)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 藥物管理 兩組患者分別使用的藥物為奧氮平片和氟哌啶醇片，藥物由護(hù)士統(tǒng)一管理，飯后統(tǒng)一發(fā)放并監(jiān)督服藥。

1.2.2 給藥方法 入組前1 周末用任何抗精神病藥，或正使用其他抗精神病藥物者停藥清洗1周，治療期間未用其他抗精神病藥。奧氮平起始劑量2.5 mg／d 逐漸增加劑量，最大量10 mg／d，中位數(shù)5mg／d，氟哌啶醇起始劑量1 mg／d，最大劑量6 mg／d，中位數(shù)3mg／d。錐體外系副反應(yīng)明顯者可加用苯海索（≤2mg／d），睡眠障礙突出者可使用非苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物輔助睡眠。

1.2.3 療效評(píng)定 兩組在治療前及治療第8周進(jìn)行BEHAVEAD、MMSE評(píng)分。同時(shí)在治療后第2周，4周，治療后8周采用TESS 評(píng)價(jià)不良反應(yīng)。并且在治療前、治療后4周、8周檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血電解質(zhì)、心電圖等。用BEHAVE－AD量表的減分率判定療效，顯效（減分率≥60%）、好轉(zhuǎn)（30%≤減分率＜60%）﹑無(wú)效（減分率＜30%）。治療前后采用MMSE量表評(píng)定患者的認(rèn)知功能。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，治療前后BEHAVE－AD 與MMSE 評(píng)分比較進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組之間療效比較采用Mann－Whitney U 檢驗(yàn)，對(duì)分類(lèi)變量采用χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著水平設(shè)為雙側(cè)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 兩組患者治療后第8周BEHAVE－AD 總分下降均較明顯（經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.01）；但兩組治療后第8周MMSE評(píng)分無(wú)明顯變化。詳見(jiàn)表1。奧氮平組顯效22例，好轉(zhuǎn)15例，無(wú)效3例，總有效率為92.5%（37／40）；氟哌啶醇組顯效16 例，好轉(zhuǎn)21 例，無(wú) 效2 例，總 有 效 率 為94.9%（37／39）。兩 組之間療效比較經(jīng)Mann－Whitney U 檢驗(yàn)（Z＝－1.0 1 8，P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者BEHAVE－AD與MMSE評(píng)分 分

表1 兩組患者BEHAVE－AD與MMSE評(píng)分 分

組別 n 觀察指標(biāo) 治療前 治療后8周 t值P奧氮平組 40 BEHAVE－AD 16.53±3.33 6.55±2.82 19.77 0.000 MMSE 7.13±5.14 7.3±5.36 －1.23 0.227氟哌啶醇組 39 BEHAVE－AD 15.13±4.27 6.44±2.01 14.73 0.000 MMSE 6.05±3.90 6.15±4.04 －0.53 0.599

2.2 不良反應(yīng) 奧氮平組出現(xiàn)不良反應(yīng)9例，其中嗜睡3例，震顫1例，靜坐不能2例，口干1例，便秘1例，食欲減退1例，不良反應(yīng)的發(fā)生率為22.5%（有1 例患者出現(xiàn)兩種副反應(yīng)）。氟哌啶醇組出現(xiàn)不良反應(yīng)19例，其中嗜睡2例，血象異常1例，震顫4例，靜坐不能4例，便秘3例，心動(dòng)過(guò)速1例，食欲減退2例，排尿困難1例，不良反應(yīng)的發(fā)生率為48.7%（有2例患者出現(xiàn)兩種副反應(yīng)）。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組之間不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.93，P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)室檢查兩組患者治療前后肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)檢查無(wú)顯著變化。

3 討 論

老年期癡呆患者常常伴有精神行為癥狀，如抑郁、焦慮、幻覺(jué)、妄想、自言自語(yǔ)、喊叫、沖動(dòng)、行為刻板、紊亂、無(wú)目的漫游、徘徊、晝夜睡眠節(jié)律紊亂等。這嚴(yán)重影響患者和照料者的生活質(zhì)量，并且此類(lèi)人群年齡偏大，常合并各類(lèi)軀體疾病，因此安全并且快速控制患者的精神行為癥狀非常必要。孫新宇等［3］曾對(duì)116例伴有精神行為癥狀的老年期癡呆患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示小劑量氟哌啶醇對(duì)改善患者的精神行為癥狀明顯有效，但氟哌啶醇組藥物副反應(yīng)較大。亦有研究表明氟哌啶醇2mg～3mg對(duì)癡呆患者的破壞行為有效，但對(duì)患者的淡漠、退縮、漫游和性功能亢進(jìn)無(wú)效［4］；奧氮平對(duì)阿爾茨海默病患者的精神病性癥狀、焦慮和行為問(wèn)題有效，且不惡化其認(rèn)知功能［5］。本研究亦表明，奧氮平組用藥劑量中位數(shù)5 mg／d，和氟哌啶醇組用藥劑量中位數(shù)3mg／d，均能有效改善老年期癡呆患者的精神行為癥狀，與以上的文獻(xiàn)報(bào)道均一致。

典型的抗精神病藥物（如氟哌啶醇）其阻斷多巴胺D2受體作用強(qiáng)于阻斷5－HT2A 受體的作用，故會(huì)引起明顯的錐體外系反應(yīng)（EPS）、高催乳素血癥，其抗膽堿能作用會(huì)引起認(rèn)知損害等問(wèn)題。非典型抗精神病藥（如奧氮平），阻斷5－HT2A 的受體的作用強(qiáng)于阻斷多巴胺D2受體，不易引起錐體外系反應(yīng)（EPS）和高催乳素血癥。且?jiàn)W氮平通過(guò)抗5－HT2A 受體引起多巴胺脫抑制性釋放，通過(guò)抗α2受體引起去甲腎上腺素脫抑制性釋放，加上擬谷氨酸能作用，可改善認(rèn)知功能，但同時(shí)奧氮平又中度抗膽堿和高度抗H1受體，加上擬γ－氨基丁酸能作用，可損害認(rèn)知。本研究中兩組藥物治療前后患者的認(rèn)知功能無(wú)明顯變化，但其中氟哌啶醇組出現(xiàn)錐體外系副反應(yīng)的頻率明顯比奧氮平組高，氟哌啶醇組有3例加用苯海索，而奧氮平組未使用苯海索，且氟哌啶醇組出現(xiàn)排尿困難、白細(xì)胞下降各1例，而奧氮平組則無(wú)出現(xiàn)此類(lèi)嚴(yán)重副反應(yīng)，說(shuō)明奧氮平使用較安全且適用于老年期癡呆患者。另外，老年期癡呆患者常常有夜間睡眠問(wèn)題并可能伴有譫妄，奧氮平鎮(zhèn)靜作用較氟哌啶醇大，故奧氮平可適當(dāng)改善患者睡眠及譫妄狀態(tài)。

本研究存在以下局限性：①樣本量有限且偏向中重度癡呆患者，可能影響對(duì)結(jié)論可靠性的評(píng)估；②研究觀察期只有8周時(shí)間，不能充分觀察老年癡呆患者認(rèn)知功能的變化、遠(yuǎn)期療效以及藥物的不良反應(yīng)；③患者的同質(zhì)性較差，本研究收集了阿爾茨海默病和血管性癡呆兩種癡呆患者的病例，但據(jù)臨床觀察及有關(guān)研究表明，不同類(lèi)型的癡呆精神行為癥狀核心表現(xiàn)不同，對(duì)藥物的治療反應(yīng)也有差異。這些不足之處有待今后進(jìn)一步的研究加以改進(jìn)。

［1］ 沈漁邨.精神病學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：309.

［2］ Finkel SI，Costae SJ，Cohen G，et al.Behavioral and psychological signs and symptoms of dementia；A consensus statement on current knowledge and implications for research and treatment［J］.Int Psychogeriatr，1996，8：497－500.

［3］ 孫新宇，高之旭，馮鋒，等.氟哌啶醇與利培酮治療癡呆病人精神行為癥狀的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究［J］.中華精神科雜志，2004，37（3）：156－159.

［4］ 喻東山，高振忠.精神科合理用藥手冊(cè)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2005：55－143.