潘 英，魏佳娜，侯清華，李又福

腦梗死是危害人類健康的一種常見病、多發(fā)病，占腦血管病的80%，是人類主要致死性疾病之一。目前，降低腦梗死發(fā)病率和病死率最理想的措施是預(yù)防和控制腦梗死的危險因素。高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、飲酒、短暫性腦缺血發(fā)作及某些藥物為腦梗死的危險因素［1］。胰島素抵抗（IR）與腦梗死的關(guān)系密切相關(guān)。胰島素抵抗作為一個新的可干預(yù)的危險因素，是動脈硬化性腦梗死的重要病因［1］，在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用［2］。本研究主要觀察發(fā)病7d內(nèi)的急性腦梗死患者，記錄危險因素，測空腹血糖、胰島素水平、計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA－IR），評價預(yù)后。在研究過程中找到和發(fā)現(xiàn)減輕胰島素抵抗的有效治療措施，有效預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象 腦梗死組為隨機選取廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科干部病區(qū)的2011年1月—2012年12月250 例患者，男142 例，女108 例；年 齡28 歲～86 歲。缺 血 性 卒 中133例。均在發(fā)病一周內(nèi)，經(jīng)頭顱CT、頭顱核磁共振等檢查，抽血化驗血清胰島素、空腹血糖、三酰甘油、膽固醇檢查。并計算胰島素抵抗指數(shù)：空腹血糖（FBS）×空腹胰島素（INS）／22.5。對照組117例。

1.2 方法 發(fā)病7d內(nèi)，入院診斷包括急性腦梗死、腦出血、頸椎病、偏頭痛、血管性癡呆、睡眠障礙等。入院后記錄危險因素，測空腹血糖、空腹胰島素水平、血三酰甘油及膽固醇水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結(jié) 果

250例中缺血性卒中133例；對照組117例，包括出血性卒中7例，其他110例。133例缺血性卒中患者中空腹血糖＞7.0 mmol／L或餐后2h血糖＞11.1mmol／L 的58例，占43.61%，5 8例糖尿病患者中胰島素抵抗指數(shù)＞1.5的5 2例，占89.66%，胰島素抵抗指數(shù)＜1.5的6例，占10.34%；對照組117例，合并糖尿病的27例，占23.78%，其中胰島胰島素抵抗指數(shù)＞1.5的19例，占70.47%，胰島胰島素抵抗指數(shù)＜1.5的8例，占29.53%。詳見表1。

表1 兩組患者胰島素抵抗情況 例（%）

3 討 論

本研究分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者出現(xiàn)胰島素抵抗時，腦梗死的發(fā)生率明顯增高，并高于對照組（P＜0.05）。133例缺血性卒中患者有58例合并糖尿病，占43.61%，而其中胰島素抵抗指數(shù)＞1.5的有52例，占89.66%。糖尿病患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險比非糖尿病患者高，糖尿病和高血糖是腦梗死的一個危險因素，胰島素抵抗更是一個與腦梗死獨立相關(guān)的、不容忽視的、新的可治療的危險因素。胰島素抵抗是糖尿病、高血壓、肥胖癥、動脈硬化等代謝綜合征疾病代謝紊亂的基礎(chǔ)，在腦梗死患者中普遍存在［1］。

在Pyorala等的研中［2］，對970例無糖尿病、腦血管病及心臟病34歲～64歲健康成年人進(jìn)行了平均22年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗患者腦梗死發(fā)生相對危險性是正常人的2.12倍。Folsom 等［3］測定了12 728例45歲～64歲無心臟病和糖尿病的成年人，經(jīng)6年～9年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血中胰島素濃度每升高50pmol／L，腦梗死風(fēng)險增加19%。來自第三次美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查的研究證實［4］，胰島素抵抗指數(shù)和中風(fēng)危險獨立相關(guān)。影像學(xué)研究也證明，非糖尿病的急性腦梗死患者中，有胰島素抵抗的患者頸內(nèi)動脈或頸外動脈粥樣硬化發(fā)生率明顯增高［5］。IR 通過改變血糖血脂的代謝及升高血壓等中間環(huán)節(jié)而導(dǎo)致腦梗死發(fā)生［6］。胰島素具有抗脂肪分解作用，發(fā)生IR 后伴有代償性血清胰島素水平（HIS）升高，HIS可使蛋白脂肪酶（LPL）對胰島素的調(diào)節(jié)作用產(chǎn)生抵抗，使極低密度脂蛋白（VLDL）合成增多，清除減少，致高甘油三酯血癥，血管平滑肌細(xì)胞增生并穿過內(nèi)彈力板進(jìn)入內(nèi)膜下間隙，促進(jìn)血管壁增厚，血流量減少通過形成動脈粥樣硬化以及高脂血癥，促使缺血性腦卒中發(fā)生［7］。發(fā)生腦梗死時，空腹血清的胰島素水平增高和胰島素敏感指數(shù)水平下降，表明機體對胰島素的敏感性降低，臨床上表現(xiàn)為糖耐量降低和2型糖尿病。而胰島素抵抗患者的空腹血胰島素水平明顯高于健康對照組。謝乃強等［8］的研究顯示腦卒中發(fā)生后，存在明顯的胰島素抵抗，而且與腦卒中的嚴(yán)重程度相關(guān)。

急性缺血性腦卒中患者發(fā)病前就已存在IR。服用噻唑烷二酮類胰島素增敏劑改善IR 可以預(yù)防頸動脈粥樣硬化和腦卒中［8，9］。本研究發(fā)現(xiàn)腦梗死一旦發(fā)生，在腦梗死急性期患者血糖往往會出現(xiàn)應(yīng)激性升高。相反，以餐后血糖在7.8～11.0 mmol／L腦梗死發(fā)生率明顯增高，這與文獻(xiàn)報道相近［10－12］。糖尿病合并腦梗死的患者預(yù)后較差［2］，對有糖尿病的腦梗死患者進(jìn)行積極血糖控制能改善預(yù)后。糖尿病能增加腦梗死發(fā)生的風(fēng)險［1］，糖耐量異常 在 急 性 腦 梗 死 患 者 中 并 不 少 見［10－12］。非 糖 尿病腦梗死患者中12%～28%存在糖耐量異常，糖耐量異常是腦梗死發(fā)生的危險因素，增加了非糖尿病短暫性腦缺血發(fā)作患者梗死發(fā)作的危險，使腦梗死復(fù)發(fā)率與正常血糖患者相比升高。進(jìn)一步尋找預(yù)防胰島素抵抗這一危險因素治療措施，仍是本研究的宗旨。

正確評價胰島素抵抗這一危險因素并對其進(jìn)行積極防治，綜合治療以糖尿病胰島素抵抗為核心之胰島素抵抗綜合征的多種危險因素，對于降低腦血管疾病的發(fā)病率、降低死亡率、減輕致殘率將有重要意義。在對糖尿病及代謝綜合征的治療中，要圍繞胰島素抵抗采取綜合措施，同時治療高血壓、高血糖、高血脂、高血凝及冠心病。具體方法包括精神心理療法、飲食療法、運動治療、胰島素增敏劑及胰島素等的藥物治療。

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