張芬芳，李建勇，王旭敏，關(guān) 琴，周 青，高曉峰，王希章

藥物洗脫支架是目前冠心病介入治療的主要進(jìn)展之一，與金屬裸支架相比其可使支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率明顯下降［1］。隨著藥物洗脫支架在多支血管病變、分叉病變、彌漫小血管病變、左主干病變等復(fù)雜冠脈病變的廣泛應(yīng)用［2］，多枚藥物支架置入在冠心病介入治療中的療效和安全性值得重視。本課題分析對(duì)行多枚國(guó)產(chǎn)藥物支架置入的冠心病患者隨訪12個(gè)月，觀察支架內(nèi)再狹窄率及院內(nèi)外主要心臟不良事件（MACE）。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年1月—2010年12月就診于我科接受PCI治療的冠心病患者215例，據(jù)支架置入數(shù)量分為兩組：A 組患者置入1～2枚支架147例，男112例，女35例，年齡（55.5±5.0）歲；B組患者置入≥3枚支架68例，男性42例，女性26例，平均年齡（60.5±9.8）歲。除外急診PCI患者。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前至少口服阿司匹林100mg／d和氯吡格雷75 mg／d 4d或術(shù)前當(dāng)日口服負(fù)荷量腸溶阿司匹林3 0 0mg和氯吡格雷3 0 0mg。PCI術(shù)中給予普通肝素7 0 0 0～9 000U，按常規(guī)方法置入支架。當(dāng)病變需要2個(gè)以上支架時(shí)，則支架重疊部分為2～3mm，且重疊出予球囊后擴(kuò)張。多支病變需要時(shí)分次行PCI術(shù)。國(guó)產(chǎn)DES使用Partner支架（北京樂普）。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：靶病變殘余狹窄20%，靶血管遠(yuǎn)端血流心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）3 級(jí)，術(shù)中無并發(fā)癥（嚴(yán)重夾層、無復(fù)流、支架內(nèi)血栓形成、直徑2.5 mm 主要分支血管閉塞）。術(shù)中要求支架完全覆蓋病變。術(shù)后低分子肝素皮下注射3～5d，服用氯吡格雷75 mg／d，至少12 個(gè)月，終身服用阿司匹林100mg／d。院外根據(jù)病情服用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類等藥物，出院時(shí)給患者講解手術(shù)注意事項(xiàng)，囑長(zhǎng)期規(guī)律服藥，定期復(fù)查、并給予健康指導(dǎo)，包括健康飲食、戒煙、適量運(yùn)動(dòng)等。

1.3 觀察指標(biāo) 院內(nèi)MACE 及術(shù)后定期門診隨訪、電話隨訪及冠狀動(dòng)脈造影隨訪。術(shù)后即刻成功率；術(shù)后12個(gè)月心臟不良事件包括心性死亡、急性心肌梗死和靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建的發(fā)生率。心性死亡定義為沒有明確的心外死亡原因的患者；急性心肌梗死定義為心肌酶譜升高超過正常上限的3倍；伴隨持續(xù)胸痛超過30min或至少2個(gè)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)心電圖新出現(xiàn)異常Q 波或ST－T 動(dòng)態(tài)演變；靶病變?cè)侏M窄定義為冠狀動(dòng)脈造影提示支架內(nèi)及支架兩端5mm 范圍內(nèi)血管直徑狹窄50%；靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建定義為發(fā)生再狹窄的靶病變行PCI或CABG 術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0A軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料以率或百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較 兩組合并糖尿病、高血壓、吸煙、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組患者介入治療結(jié)果 215例患者中共386處靶病變予支架置入治療，其中靶病變位于前降支196處（50.78%），位于左回旋支1 2 0處（3 1.0 9%），位于右冠狀動(dòng)脈1 6 8處（43.52%），位于左主干7處（1.81%）。386處病變共置入國(guó)產(chǎn)藥物洗脫支架466 枚。兩組患者手術(shù)全部成功，臨床成功率100%，術(shù)中無急性血栓形成、急性血管閉塞和死亡發(fā)生，院內(nèi)無心性死亡、急性心肌梗死和靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建，無急性和亞急性支架內(nèi)血栓形成。臨床隨訪12個(gè)月，未發(fā)生死亡病例。兩組術(shù)后12個(gè)月支架術(shù)后再狹窄率及主要心血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者12個(gè)月隨訪結(jié)果 例

3 討 論

藥物洗脫支架優(yōu)于金屬裸支架的證據(jù)越來越多，其適應(yīng)癥也不斷擴(kuò)大，特別是在小血管病變和合并糖尿病的患者中應(yīng)用具有更佳的療效。在多支病變患者中，其再狹窄率明顯降低，多支病變接受PCI治療，拒絕經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（CABG）手術(shù)的患者逐漸增多［3，4］。倪鈞等［5］研究報(bào)道國(guó)產(chǎn)西羅莫司洗脫支架治療冠脈原發(fā)病變中和進(jìn)口支架同等安全有效。

本研究顯示，單次置入多枚支架的成功率與置入單枚和兩枚支架相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。215例患者院內(nèi)MACE發(fā)生率0，隨訪12個(gè)月，再發(fā)心肌梗死、靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建及死亡兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A 組支架內(nèi)血栓發(fā)生率略高于B 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果表明置入多枚支架有很好的療效及安全性。可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：支架長(zhǎng)度完全覆蓋病變部位；同時(shí)干預(yù)臨界病變；支架置入過程中盡可能避免誘發(fā)血栓的因素，包括術(shù)中注意支架定位準(zhǔn)確，完全覆蓋病變；避免擴(kuò)張過度，支架邊緣內(nèi)膜撕裂、夾層形成；充分?jǐn)U張支架，使之貼壁良好；術(shù)中術(shù)后規(guī)范、充分抗凝、抗血小板治療［6］。術(shù)中置入多支架的患者術(shù)后常規(guī)氯吡格雷75mg每日2次，一月后氯吡格雷75mg每日1次，持續(xù)12個(gè)月～15個(gè)月。為防止手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)和造影劑用量過多，18例患者PCI分次完成。僅1例患者術(shù)后4月因血壓控制欠佳發(fā)生腦出血，與支架置入無確切關(guān)系。

復(fù)查冠脈造影，A 組非靶病變狹窄加重或新發(fā)病變共5例，DES邊緣再狹窄8例，DES內(nèi)再狹窄6例，支架內(nèi)再狹窄率9.52%。B組患者非靶病變狹窄加重或新發(fā)病變共2 例，DES邊緣再狹窄2例，DES內(nèi)再狹窄3例，支架內(nèi)再狹窄率7.3%，與進(jìn)口DES長(zhǎng)期隨訪結(jié)果比較，再狹窄率相近［7］。不足的是受患者經(jīng)濟(jì)條件的限制，冠脈造影隨訪率僅為38.6%，無癥狀患者很多未復(fù)查冠脈造影，可能會(huì)漏診無癥狀再狹窄患者。

選擇適當(dāng)?shù)墓诿}多支病變患者擇期置入多枚國(guó)產(chǎn)支架，隨訪結(jié)果良好。國(guó)產(chǎn)DES處理冠狀動(dòng)脈多支病變是有效的、安全的，且有較高的效益價(jià)格比，尤其適用于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，具有良好的應(yīng)用前景。

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