嚴 妮，沈 曉

（1.武漢大學 社會保障研究中心；2.武漢大學 政治與公共管理學院，湖北 武漢 430072）

一、劃分衛(wèi)生服務類別與確定生產(chǎn)與提供的背景及意義

（一）背景

在衛(wèi)生服務領域經(jīng)常采取“基本與非基本”、“公共與非公共”、“營利與非營利”等方式劃分服務的范圍和確定產(chǎn)品與服務的類別?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)［2009］6 號）（以下簡稱《意見》）提出要“進一步完善醫(yī)療服務體系”，“堅持非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充，公立醫(yī)院機構(gòu)為主導、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則。”但在實際操作過程中，服務的界限卻常常被忽略，存在概念界定模糊不清、服務范圍混亂的問題。在衛(wèi)生服務的相關研究中，提到公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務的頻率較高，但對其他的服務研究較少，涉及衛(wèi)生分類的更少。

由于對衛(wèi)生服務范圍類別劃分不清，對服務性質(zhì)和相關責任主體認識不明確，服務的生產(chǎn)與提供主體常常被混淆，造成政策實施效率低下和實施效果不理想等問題。例如，在關于公立醫(yī)院的研究中，很多學者提出公立醫(yī)院要回歸公益性，這與公立醫(yī)院改革的指導意見是相一致的，但是，他們并沒有認識到公立醫(yī)院回歸公益性的本質(zhì)是服務的提供要回歸公益性，而不是服務的生產(chǎn)者即醫(yī)療機構(gòu)也必須回歸公益性，二者完全不同。服務公益性是由服務的提供決定的，而服務的生產(chǎn)可以是公立的機構(gòu)，也可以是私營機構(gòu)，還可以是非營利性組織。另一個明顯的例子是人們都明確基本公共衛(wèi)生服務是公共產(chǎn)品，應該由國家免費為社會成員提供，但對非基本公共衛(wèi)生服務的關注很少，國家的重視和投入相對不足，“預防為主”的理念很難實現(xiàn)。

（二）意義

服務范圍的劃分和性質(zhì)的界定是服務提供的依據(jù)和有效實施的保證，準確劃分衛(wèi)生服務的范圍和確定各項服務的性質(zhì)有重要意義。首先，它影響政策制定者、實施者和消費者對服務的認識，從而會影響衛(wèi)生服務政策的制定和實施效果；第二，明確各項衛(wèi)生服務的范圍和性質(zhì)，才能明確不同服務的不同生產(chǎn)主體和提供主體，尤其是明確政府在衛(wèi)生服務中的職能定位，將衛(wèi)生服務的責任都推給政府并不現(xiàn)實，單一的生產(chǎn)主體也難以提高服務的質(zhì)量；第三，明確了服務的生產(chǎn)者和提供者，才能為科學的服務提供方式和生產(chǎn)方式，才能減少中間環(huán)節(jié)，提高服務的效率，有效利用稀缺資源；第四，劃分衛(wèi)生服務范圍和性質(zhì)還關系著衛(wèi)生服務的發(fā)展方向、居民健康水平的有效提高和國家經(jīng)濟社會的平衡發(fā)展。

同時，明確衛(wèi)生服務的生產(chǎn)主體和提供主體是適應我國社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的要求。十八屆三中全會提出，要從廣度和深度上促進市場化改革，使市場在資源配置中起決定性作用，明確了政府和市場的關系與不同的角色。衛(wèi)生服務的提供主體根據(jù)其性質(zhì)不同而不同，尤其是在公共性程度高的服務方面政府要承擔主要責任；衛(wèi)生服務的生產(chǎn)則可以沿著更廣闊的道路發(fā)展，加強第三部門的參與和引入私人部門，這與市場化改革的方向相一致，也有利于促進我國衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

二、我國衛(wèi)生服務的劃分依據(jù)與分類

（一）衛(wèi)生服務的分類依據(jù)

1.相關政策文件。國家和地區(qū)的政策文件對“基本與非基本”的服務有不同的提法。《北京市“十一五”時期社會公共服務發(fā)展規(guī)劃》（以下稱《規(guī)劃》）將社會公共服務分為基本社會公共服務和非基本社會公共服務，并把義務教育、公共衛(wèi)生、公共文化體育、基本公共福利和社會救助、公共安全保障等化為基本社會公共服務。［1］《意見》提出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化。新醫(yī)改方案分別對醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務劃分了“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”和“基本公共衛(wèi)生服務”，由此不難得出與“基本”相對應的“非基本”，即非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和非基本公共衛(wèi)生服務。

2.公共產(chǎn)品理論。薩繆爾森對公共產(chǎn)品的定義是“所有人共享的消費品，且任何個體對這種物品的消費不會導致其他人對該種物品消費的減少?！保?］之后，蒂鮑特、布坎南、桑德莫等學者對公共產(chǎn)品理論進行發(fā)展和完善。公共產(chǎn)品具備三個特性，即效用的不可分性、受益的非排他性和消費非競爭性。效用的不可分是指公共產(chǎn)品和服務所產(chǎn)生的效用是無法分割的；受益的非排他性是指產(chǎn)品和服務的消費不能是某一個體單獨享受，在技術上無法將那些未付費的成員排出在外；消費的非競爭性是指一部分人對該種物品或服務的消費不會減少其他人對該種物品和服務的消費。布坎南在《俱樂部經(jīng)濟理論》一文認為薩繆爾森明確了“純公共產(chǎn)品”和“純私人產(chǎn)品”的概念，但關于兩者之間的產(chǎn)品的研究比較少，這種產(chǎn)品統(tǒng)稱為“準公共產(chǎn)品”，準公共產(chǎn)品具有不完全的排他性和競爭性。在現(xiàn)實生活中像薩繆爾森界定的純公共產(chǎn)品并不常見，更多的是準公共產(chǎn)品。

3.公共產(chǎn)品的邊界。公共產(chǎn)品的邊界受到很多因素的影響，在現(xiàn)實生活中并不存在明確的邊界。有學者提出影響公共產(chǎn)品生成的相關變量主要有三個方面，即與人們生命財產(chǎn)相關程度及危險程度，市場供給的難度和成本高低，資源的稀缺性程度。［3］也有學者認為要以動態(tài)的眼光看待準公共產(chǎn)品，在不同的時點下，準公共產(chǎn)品的屬性并不是固定的，其影響因素包括科學技術水平的進步、經(jīng)濟水平和收入水平的發(fā)展、政府官員和民眾在不同規(guī)則下的公共選擇、人們消費需求結(jié)構(gòu)以及交易成本的變動等。［4］以科學技術水平為例，醫(yī)療科學技術的改進大大提高了醫(yī)療水平，同時也使一些原本稀缺的資源變得普遍化，國家和個人能夠共同為消費該種產(chǎn)品而付費，甚至是國家完全免費為社會成員提供，原本具有競爭性和排他性的私人產(chǎn)品逐漸變成準公共產(chǎn)品。

4.已有的研究基礎。目前對公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務進行分類的研究很少，已有的分類比較粗略，涉及的主要內(nèi)容是基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。在公共產(chǎn)品服務的生產(chǎn)和提供方式的研究相對較多，如沈曉、向清（2008）在談到對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的生產(chǎn)與提供的認識和再認識時對醫(yī)療服務的生產(chǎn)方式和提供方式做了區(qū)分，并認為公共產(chǎn)品的公共性不取決于產(chǎn)品的生產(chǎn)方式，而取決于產(chǎn)品的提供方式。［5］周子君（2009）分析了醫(yī)療服務的性質(zhì)，提出醫(yī)療的生產(chǎn)與供給是兩方面問題，可以由公立機構(gòu)作為生產(chǎn)主體，也可以由非公立的私人醫(yī)療機構(gòu)作為主體。［6］唐程蘭（2012）在我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給機制研究中認為，醫(yī)療資源的供給按照產(chǎn)品的性質(zhì)可以分為四類，即政府供給、公私合作供給、非政府供給和市場供給。［7］在已有的研究基礎上，本文對公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務的分類更細，并探索了各種服務的生產(chǎn)和服務主體。

（二）衛(wèi)生服務的分類

根據(jù)以上劃分依據(jù)，筆者將我國的衛(wèi)生服務分為兩大類，即公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療服務，其中，公共衛(wèi)生服務包括基本公共衛(wèi)生服務和非基本公共衛(wèi)生服務，醫(yī)療服務包括基本醫(yī)療服務和非基本醫(yī)療服務（如圖1）。要強調(diào)的是，本文盡可能區(qū)分四種服務的內(nèi)涵與外延，但是由于衛(wèi)生服務是一個動態(tài)變化的過程，具有一定的不可預知性，內(nèi)容上交叉重疊，在具體情況下同一種服務可能屬于不同的種類。

圖1 衛(wèi)生服務的分類

1.公共衛(wèi)生。國際上對公共衛(wèi)生的概念有廣義和狹義之分，廣義上認為公共衛(wèi)生是通過有組織的社區(qū)努力來預防疾病、延長壽命、促進健康和效益的科學與藝術；狹義上認為公共衛(wèi)生包括衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法、疾病控制與疫情監(jiān)測、健康教育、婦幼保健和計劃免疫、計劃生育和圍產(chǎn)期保健、特種行業(yè)人員預防性健康體檢等公共性質(zhì)較強的衛(wèi)生服務。［8］有學者認為公共衛(wèi)生服務是指那些為了改善、保護和促進全體人民健康，由政府出資、各級衛(wèi)生部門和醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)提供的衛(wèi)生產(chǎn)品和服務，是為全體人民提供基本衛(wèi)生保健的重要手段。［9］本文采用2003年吳儀的定義，“公共衛(wèi)生是組織社會共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預防和控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習慣和文明的生活方式，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，達到預防疾病、促進人民身體健康的目的?！?/p>

2.基本公共衛(wèi)生。按照 《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》（以下簡稱《規(guī)范》），基本公共衛(wèi)生服務共包括11類：城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務。從基本公共衛(wèi)生服務的種類上看，它與國際上所認定的狹義的公共衛(wèi)生服務內(nèi)容具有一致性。有相關資料認為“基本公共衛(wèi)生服務是由疾病預防控制機構(gòu)、城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向全體居民提供，是公益性的公共衛(wèi)生干預措施，主要起疾病預防控制作用?！惫P者認為這一定義混淆了基本公共衛(wèi)生服務的生產(chǎn)主體和提供主體，疾病預防控制機構(gòu)等只是服務的生產(chǎn)主體，而服務主體應該是其付費者即政府。

3.非基本公共衛(wèi)生。目前尚未找到對非基本公共衛(wèi)生服務有明確界定的相關資料，由于衛(wèi)生服務內(nèi)容的可變性和復雜性，要明確界定非基本公共衛(wèi)生服務不是一件易事。筆者認為可以引入《規(guī)劃》中對準基本公共服務的概念，“為保障社會整體福利水平所必須的、同時又可以引入市場機制提供或經(jīng)營的，但由于政府定價等原因而沒有營利空間或營利空間較小，尚需要政府采取多種措施給予支持的公共服務?！睋?jù)此，可以認為非基本公共衛(wèi)生服務的內(nèi)容是在公共衛(wèi)生服務范圍內(nèi)除基本公共衛(wèi)生服務以外的方面，是社會衛(wèi)生水平提高所必需的，可以引入其他部門的參與，但需要政府給予一定支持。

4.醫(yī)療服務。“醫(yī)療服務”這一名詞眾所皆知，但對醫(yī)療服務的定義和范疇界定并不明確。有學者提出，醫(yī)療服務是由具有特定服務資質(zhì)的專業(yè)人員，利用先進的人文關懷理念、科學技術手段、基礎服務設施，以法律關系為依據(jù)，以道德關系為補充，通過服務組織和服務讓渡，盡力為特殊顧客（患者）提供生命與健康保障，滿足其生命與健康服務需求；并在完成救死扶傷社會義務的同時，使服務提供者獲得合法利潤的互動過程。［10］醫(yī)療服務的內(nèi)容與人們的疾病救治和生命健康息息相關，它會涉及到病人、醫(yī)療保障機構(gòu)、藥品生產(chǎn)者和銷售者、醫(yī)療機構(gòu)等多個主體，具有較大的自主性和利潤空間。醫(yī)療服務包括基本醫(yī)療服務和非基本醫(yī)療服務，目前國家對二者的劃分并不明確，確切區(qū)分基本醫(yī)療服務和非基本醫(yī)療服務的界限雖比較困難，難以操作，但對減少資源浪費、發(fā)揮有限資源的最大效用和促進服務均等化等有重要意義。

5.基本醫(yī)療服務。有學者將基本醫(yī)療服務界定為“在一定的社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)學技術水平進步和文化人口特征條件下，為全體居民提供的、在醫(yī)療技術上具有合理性、需方有經(jīng)濟承受能力，并在疾病診治過程中必需的醫(yī)療服務，即技術合理性、有經(jīng)濟承受能力和醫(yī)療服務必需性三者的交集。”［11］基本醫(yī)療服務是為維持人體生存、正常發(fā)育和發(fā)展所必須采取的一系列診療措施，是為保障人們生命健康所提供的迫切的救治和服務，如傳染性疾病的治療與控制、保證懷孕方面的治療服務、常見嬰兒嚴重疾病治療、輕微臨床治療等。基本醫(yī)療服務是廣大社會成員重點關注和需求量較大的產(chǎn)品，如果說公共衛(wèi)生所強調(diào)的是對公眾、群體的服務，那么基本醫(yī)療服務側(cè)重的是家庭和個體的服務。

6.非基本醫(yī)療服務?！笆且蕴囟ㄈ巳簽榉諏ο蟮?，相對于基本醫(yī)療服務對象而言的醫(yī)療服務，是基本醫(yī)療服務未納入的醫(yī)療服務總稱，體現(xiàn)在具有不同于基本醫(yī)療服務的診療項目、服務設施、藥品目錄和費用水平等四個方面?！保?2］根據(jù)標準化的醫(yī)療服務項目劃分，［13］非基本醫(yī)療服務包括以下項目：服務類項目，如掛號費、院外會診費、病歷工本費、自請?zhí)貏e護士服務等；非疾病治療類項目，如醫(yī)療咨詢鑒證、減肥、增胖、美容、增高項目、保健性診療項目等；診療設備及醫(yī)用材料類，如眼鏡、康復性器具、自用的治療器械、眼科準分子激光大型醫(yī)療設備進行的檢查等；治療類項目，如除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植，近視眼矯正，保健性營養(yǎng)療法；其他項目，如不孕癥診療等。

（三）衛(wèi)生服務的性質(zhì)

根據(jù)以上分析，衛(wèi)生服務的不同類別可以確定為不同性質(zhì)?；竟残l(wèi)生服務屬于純公共產(chǎn)品，是社會成員共同享有的，服務的受益具有非排他性，服務的消費具有非競爭性；非基本醫(yī)療服務則具有排他性和競爭性，屬于純私人物品；非基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務是介于純公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品之間的準公共產(chǎn)品，非基本公共衛(wèi)生服務是偏向于純公共產(chǎn)品的準公共產(chǎn)品，基本醫(yī)療服務是偏向于私人物品的準公共產(chǎn)品，它們都具有一定的正外部性，即非基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務的直接受益人受益的同時也會使其他社會成員受益。

有學者提出產(chǎn)品數(shù)軸理論的構(gòu)想，建立一個數(shù)軸，數(shù)軸的左右兩端分別為私人產(chǎn)品和公共產(chǎn)品，中間則是各種具有不同程度排他性和競爭性的產(chǎn)品，并且從左端到右端非排他性和非競爭性不斷增大。［14］據(jù)此，本文對衛(wèi)生服務的不同種類采用產(chǎn)品數(shù)軸理論表示（如圖2），基本公共衛(wèi)生服務處于或接近于純公共產(chǎn)品的范圍，其公共性程度最高；非基本醫(yī)療服務處于私人產(chǎn)品的范圍，其公共性程度最低，甚至為零；非基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務處于中間部分，其公共性也處于中間，多數(shù)情況下，非基本公共衛(wèi)生的公共性高于基本醫(yī)療服務，在特定情況下，某些基本醫(yī)療服務項目的公共性程度可能會高于某些非基本公共衛(wèi)生服務，其公共性需要根據(jù)具體情況而定。區(qū)分不同衛(wèi)生服務的公共性程度的有力工具是價格，更明確地說，衛(wèi)生服務的公共性程度越高，政府在服務中的責任越大，所承擔的費用越多，這與我國公共財政的能力有重要關系。

圖2 衛(wèi)生服務產(chǎn)品性質(zhì)的數(shù)軸

三、不同衛(wèi)生服務的生產(chǎn)與提供方式

（一）生產(chǎn)與提供的區(qū)分

公共產(chǎn)品的生產(chǎn)和提供是兩個不同的概念，常常被人們所忽略。提供是指通過集體機制對公共物品的提供者、數(shù)量與質(zhì)量、生產(chǎn)與融資方式、管制方式等問題做出決策；生產(chǎn)則是將投入變成產(chǎn)出的更加技術化的過程，制造一個產(chǎn)品，或者在許多情況下給予一項服務。［15］生產(chǎn)和提供可以是同步進行，也可以是不同步的；同一性質(zhì)的物品可以有不同的提供主體和生產(chǎn)主體。根據(jù)西方國家的公共管理經(jīng)驗，對于公共產(chǎn)品的供給，可以采取以政府為核心、政府和私人部門乃至“第三部門”合作等多種方式提供的途徑，來動態(tài)的尋找公共產(chǎn)品供給的最優(yōu)效率。［16］

在衛(wèi)生服務領域，同樣存在生產(chǎn)與提供的區(qū)別。衛(wèi)生服務領域的提供可以由不同服務的公共性程度來決定，公共性程度越高，政府所起到的作用應該更大，如基本公共衛(wèi)生服務屬于純公共物品，政府應該成為直接的提供主體，承擔更多的責任；相反，非基本醫(yī)療服務屬于私人產(chǎn)品，其主要提供者就應該是市場。在衛(wèi)生服務的提供方面可以遵循誰是付費者誰便是提供者的原則。各類衛(wèi)生服務的生產(chǎn)則可以根據(jù)具體情況選擇不同的生產(chǎn)主體。

（二）不同種類衛(wèi)生服務的生產(chǎn)與提供方式

在區(qū)分了生產(chǎn)和提供的基礎上，決定衛(wèi)生服務的生產(chǎn)與提供方式就變得容易很多。不同種類的衛(wèi)生服務所具有的公共性程度不同，付費主體也不同，因此，可以采取不同的生產(chǎn)和提供方式。

根據(jù)分析可知，基本公共衛(wèi)生服務屬于純公共物品，是社會成員不愿意、也無力提供而市場機制提供又存在失靈的物品，因此，政府應該作為提供主體，為基本公共衛(wèi)生服務付費，并進行管理，而基本公共衛(wèi)生服務的生產(chǎn)可以讓其他主體參與。按照《規(guī)范》的要求，作為純公共物品的基本公共衛(wèi)生服務是依靠政府為居民免費提供的，因此服務的提供者是國家和政府，服務的主要生產(chǎn)者是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，在居民接受服務時，生產(chǎn)和提供同時發(fā)生。在服務的生產(chǎn)與提供過程中應該由專業(yè)化的公共衛(wèi)生機構(gòu)（如婦幼保健、疾病預防控制和衛(wèi)生監(jiān)督等）為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供業(yè)務指導。

非基本公共衛(wèi)生服務屬于偏向于純公共物品的準公共產(chǎn)品。從目前的情況看，政府對非基本公共衛(wèi)生服務的制度、政策、資金和監(jiān)管方面介入并不多，而部分產(chǎn)品具有較強的外部效應，營利空間比較小，私人并不能很好地提供這種服務。筆者認為，應該加大政府在非基本公共衛(wèi)生服務方面的責任，政府和消費者共同為該類服務付費。在服務的生產(chǎn)方面仍然可以采取政府、市場和第三部門多元化參與方式。

基本醫(yī)療服務屬于偏向于私人物品的準公共產(chǎn)品，按其性質(zhì)來說，更應該由私人提供，但從人權的視角、人道主義的理念和公共產(chǎn)品邊界的角度看，基本醫(yī)療服務應該由政府和消費者共同提供。例如，我國醫(yī)療保障制度的建設體現(xiàn)了政府和個人責任分擔機制，個人要為基本醫(yī)療服務承擔一定的費用，政府的責任則包括完善醫(yī)療保障制度，提高保障水平，控制醫(yī)藥費用的增長，減少因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，解決“看病難、看病貴”的問題。但是，政府并不是無所不能的，公共部門的低效率和尋租等失靈現(xiàn)象也屢見不鮮，因此基本醫(yī)療服務的生產(chǎn)可以讓市場或第三部門充當直接主體，采取多樣化的生產(chǎn)方式，如政府外包、轉(zhuǎn)讓經(jīng)營權等政策，引入市場機制，合理利用第三部門等，不僅能夠達到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，也能提高政策實施和資源配置的效率，非基本醫(yī)療服務屬于私人物品，具有排他性和競爭性，私人是非基本醫(yī)療服務的提供主體，其生產(chǎn)仍然可以是政府、第三部門和市場，但在實際生活中多采取私人提供-私人生產(chǎn)方式，使服務機構(gòu)參與市場競爭，能更好地提高服務質(zhì)量和效果，而且能夠滿足不同個體的不同需求，避免政府生產(chǎn)和提供帶來的資源浪費、效率低下和不公平問題。

總之，我國的公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務分別可以劃分為基本公共衛(wèi)生服務與非基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務與非基本醫(yī)療服務?；竟残l(wèi)生服務屬于純公共產(chǎn)品的范疇，其提供主體應該是政府，生產(chǎn)主體可以是政府、市場和第三部門；非基本公共衛(wèi)生服務是準公共產(chǎn)品，在服務的提供中需要加大政府的投入力度；基本醫(yī)療服務屬于準公共產(chǎn)品，依靠政府和消費者共同提供，其生產(chǎn)主體也可以多樣化；非基本醫(yī)療服務是私人產(chǎn)品，生產(chǎn)和提供主體以市場為主。

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