張雅莉 張琴 田曉芬

·論著·

鼻咽癌患者放射治療后QT離散度和心電圖改變的探討

張雅莉 張琴 田曉芬

目的 探討40例鼻咽癌患者放射治療后QT離散度和心電圖的改變。方法 對40例鼻咽癌患者逐步實施3個階段的放射治療，放射劑量分別為15～25 Gy、35～45 Gy和55～65 Gy，同時在每一個治療階段均作24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，觀察放射治療后致QT離散度（QTd）、校正后QT離散度（QTcd）與心電圖改變的情況。結(jié)果 鼻咽癌患者放射治療前和3個階段放射治療后，①動態(tài)心電圖中QTd、QTcd指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；②室上性心律失常、室性心律失常和ST-T改變的發(fā)生率比較，差異亦均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 QTd、QTcd指標在放射劑量為15～25 Gy時呈下降趨勢、35～45 Gy時呈上升趨勢、55～65 Gy時恢復到治療前水平。室性心律失常和ST-T改變的發(fā)生率走勢相似，放射劑量為15～25 Gy時呈上升趨勢、35～45 Gy時呈下降趨勢、55～65 Gy時呈明顯上升趨勢，提示有待進一步觀察與研究。

鼻咽癌；心律失常；QT離散度；動態(tài)心電圖

QT離散度（QT dispersion，QTd）是指標準12導聯(lián)心電圖中最大QT間期與最小QT間期之差，其主要反映心室復極的不一致性和心電的不穩(wěn)定性。QTd的變化與心臟自主神經(jīng)，尤其是交感神經(jīng)的關(guān)系引起了人們的極大關(guān)注，近年來它已成為預測心臟事件及心臟猝死主要參考指標，并有助于篩查心臟性猝死高危人群。

鼻咽癌是我國華南地區(qū)常見的惡性腫瘤［1］，以放射治療為主要手段。本研究擬通過動態(tài)心電圖觀察鼻咽癌患者接受不同劑量（15～25 Gy、35～45 Gy、55～65 Gy）放射治療前后QTd和校正后QT離散度（QTcd）及心律失常的變化，探討QTd、QTcd指標分析對放射治療后鼻咽癌患者的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月至2012年12月我院收治需行放射治療的鼻咽癌患者40例，所有入選病例均經(jīng)穿刺病理學證實為鼻咽癌，其中男30例，女10例；年齡30～63歲，平均（46.25±9.23）歲。病例排除先天性心臟病、肺源性心臟病、心臟瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、心房顫動、家族遺傳性離子通道?。ㄈ玳LQT綜合征、Brugada綜合征）、束支傳導阻滯、預激綜合征和嚴重電解質(zhì)紊亂等疾病。

1.2 方法

1.2.1 放射治療 使用西門子直線加速器6-MVX對納入標準的40例鼻咽癌患者進行照射，部位為面頸聯(lián)合野＋耳前野＋頸部切線野；分3個治療階段，放射劑量逐步為15～25 Gy、35～45 Gy和55～65 Gy，常規(guī)放射治療總劑量為55～65 Gy。

1.2.2 動態(tài)心電圖檢查 采用美國世紀3000十二導同步全息24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測分析系統(tǒng)，對40例鼻咽癌患者分別在放射治療前及接受不同劑量（分別為15～25 Gy、35～45 Gy、55～65 Gy）放射治療后進行動態(tài)心電圖檢測，觀察QTd、QTcd值，以及心律失常和ST-T改變的發(fā)生率。結(jié)果由幾位資深醫(yī)師共同認定。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以x±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗；不同放射劑量間的比較采用重復測量的F檢驗，用S-N-K法進行兩兩比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 QTd、QTcd指標比較

比較40例鼻咽癌患者在放射治療前、接受不同劑量（分別為15～25 Gy、35～45 Gy和55～65 Gy）放射治療后動態(tài)心電圖中QTd、QTcd指標，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1和圖1。

表1 鼻咽癌患者放射治療前和不同放射劑量下QTd、QTcd的比較Tab.1 Comparison of QTd and QTcd among nasopharyngeal carcinoma patients before the radiotherapy and after being exposed to radiation w ith different doses

圖1 鼻咽癌患者放射治療前和不同放射劑量下QTd、QTcd的變化趨勢Fig.1 Trends of QTd and QTcd among nasopharyngeal carcinoma patien ts before the radiotherapy and after being exposed to radiation w ith d ifferent doses

2.2 心律失常和ST-T各指標比較

比較40例鼻咽癌患者在放射治療前、接受不同劑量（分別為15～25 Gy、35～45 Gy和55～65 Gy）放射治療后動態(tài)心電圖中心律失常發(fā)生率和ST-T改變的指標，結(jié)果顯示室上性心律失常、室性心律失常和ST-T改變的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2和圖2。

表2 鼻咽癌患者放射治療前和不同放射劑量下心律失常、ST-T改變發(fā)生率的比較n（%）Tab.2 Comparison of incidence rates of arrhythm ia and ST-T changes among nasopharyngeal carcinoma patients before the radiotherapy and after being exposed to radiation w ith different doses

圖2 鼻咽癌患者放射治療前和不同放射劑量下心律失常、ST-T改變發(fā)生率的變化趨勢Fig.2 Trends of incidence rates of arrhythm ia and ST-T changes among nasopharyngeal carcinoma patients before the radiotherapy and after being exposed to radiation w ith different doses

3 討論

本研究比較分析了鼻咽癌患者放射治療前及接受不同劑量的放射治療后動態(tài)心電圖QTd、QTcd指標，結(jié)果顯示其差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但QTd、QTcd在放射劑量為15～25 Gy時呈下降趨勢、35～45 Gy時呈上升趨勢，55～65 Gy時又恢復到治療前的水平，呈“下降→上升→下降”的變化趨勢（圖1），其原因可能與患者初次接受放射治療后引起自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能改變，導致心臟局部電位變化和傳導異常有關(guān)［2］。隨著放射劑量增至35～45 Gy，QTd、QTcd亦先縮短后延長，提示患者接受初次放射后，心肌可能正處于適應期或代償期。有研究表明，心室不同部位興奮恢復的離散程度可反映相應心肌興奮性恢復的差異［3－4］。本研究顯示，放射劑量在55～65 Gy時心肌已趨于穩(wěn)定狀態(tài)，此時QTd亦回到了治療前的水平。這表明在交感神經(jīng)調(diào)節(jié)完成后，心肌細胞的興奮性逐漸降低，心率減慢和動作電位復極相的鉀離子外流，從而延長心肌細胞復極化間期，使心肌復極化進程趨于統(tǒng)一［5］。

此外，本研究還比較了鼻咽癌患者放射治療前及接受不同劑量（增量）的放射治療后心律失常和ST-T改變的發(fā)生率，得出如下結(jié)論：①竇性心律失常發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；②室上性心律失常、室性心律失常和ST-T改變的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但室性心律失常和ST-T改變的發(fā)生率走勢相似（圖2），其表現(xiàn)為放射劑量在15～25 Gy時呈上升趨勢、35～45 Gy時呈下降趨勢、55～65 Gy時呈明顯上升趨勢，即呈“上升→下降→明顯上升”的變化趨勢（圖2）；③放射治療劑量為55～65 Gy時，相較于QTd、QTcd恢復到治療前的水平，室性心律失常和ST-T改變的發(fā)生率卻開始升高（對比圖1和圖2）。據(jù)文獻［6］報道，當患者頸部的放射治療劑量從30 Gy遞增至55 Gy時，其血管損傷的發(fā)生率亦隨之上升。除此之外，輻射對心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的影響會引發(fā)腦源性心臟自主神經(jīng)功能紊亂，易并發(fā)腦源性或心源性猝死。動物實驗發(fā)現(xiàn)，大腦島葉皮質(zhì)下中樞損傷也將導致腦源性心臟自主神經(jīng)功能紊亂。在正常情況下，大腦通過自主神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌機制對心血管和自主神經(jīng)功能進行調(diào)節(jié)，其中自主神經(jīng)對心血管系統(tǒng)的重要調(diào)節(jié)作用在于影響細胞膜的離子通道，進而影響心肌細胞的動作電位、改變心肌的電生理特性及影響心臟的電活動，引起嚴重的心律失常。而交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的支配在循環(huán)的調(diào)節(jié)中始終是一對十分重要的平衡因素。自主神經(jīng)功能病變隨時能夠引發(fā)嚴重的，甚至致命的心電事件而危及生命［7］。

據(jù)楊寶平等報道［8］，QT間期受自主神經(jīng)的重要調(diào)節(jié)；切除左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)和興奮迷走神經(jīng)可使QT間期延長，表明QT間期在某種程度上可作為自主神經(jīng)興奮性、室性心律失常和猝死危險性的預測因子。心室復極向量形成T環(huán)，在心電圖上與其相應的T波寬度基本代表了心室復極時限。QT間期主要反映中層心?。∕細胞）的激動時間［9］；QTd則反映M細胞復極的空間異質(zhì)性，評價心室復極的局部差異［10］。心室肌復極不均一程度的加深會引起QTd增大，使得相鄰心肌復極時間差異增大、心肌細胞不應期差距顯著，形成大小不同的折返徑路，是引起室性快速心律失常的最重要因素；心電的不穩(wěn)定區(qū)域的增加為折返的形成提供了重要條件，心室內(nèi)折返時間和折返徑路的多變性往往可誘發(fā)室性心動過速等惡性心律失常。

綜上所述，鼻咽癌患者動態(tài)心電圖中QTd、QTcd指標及心電圖改變發(fā)生率在3個放射治療階段均無統(tǒng)計學意義。原因可能為：①樣本量偏少（40例）。②以往的研究報道是采用常規(guī)12導心電圖機描記后直接測量并人工計算QTd、QTcd值，而本研究是通過24 h動態(tài)心電圖記錄，按記錄時程并通過系統(tǒng)自動分析計算出QTd、QTcd值。兩者在記錄時程和分析方法上均有所不同，因此其研究結(jié)果與文獻報道不同。盡管本研究顯示QTd、QTcd指標及心律失常和ST-T改變的發(fā)生率均無統(tǒng)計學意義，但依觀察所見，QTd、QTcd指標在放射劑量為15～25 Gy時呈下降趨勢、35～45 Gy時呈上升趨勢、55～65 Gy時恢復到治療前水平。室性心律失常和ST-T改變的發(fā)生率走勢相似，放射劑量為15～25 Gy時呈上升趨勢、35～45 Gy時呈下降趨勢、55～ 65 Gy時呈明顯上升趨勢。這提示可作進一步觀察及后續(xù)研究。

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Study on the changes of QT dispersion and ECG in patients w ith nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy

Zhang yali，Zhang qin，Tian xiaofen （Department of Electrocardiogram，the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning Guangxi530021，China）

Objective To investigate the changes of QT dispersion and ECG in 40 cases of patientswith nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy.Methods The forty patientswere enrolled in the radiotherapy of3 phaseswith gradually increased radiological dose of15－25 Gy，35－45 Gy and 55－65 Gy.Meanwhile，24-hour ambulatory electrocardiography（AECG）monitoring was carried out in each phase of radiotherapy.The changes of QT dispersion（QTd），corrected QT dispersion（QTcd）and ECG changes induced by the radiotherapy were observed.Results This paper made a comparison among the patients before radiotherapy and after 3 phases of radiotherapy，and the resultswere as follows.①In AECG，the differences of indexesof QTd and QTcd weren’t statistically significant（P＞0.05）；②There was also no statistical significance（P＞0.05）in the differences of the incidence rates of supraventricular arrhythmia，ventricular arrhythmia and ST-T changes.Conclusion The indexes of QTd and QTcd decreased ata radiological dose of 15－25 Gy，increased at a dose of 35－45 Gy and returned to pre-treatment levels at a dose of 55－65 Gy.The trends of the incidence rates of ventricular arrhythmia and ST-T changes were similar，which performed as an increased trend at a radiological dose of 15－25 Gy，a decreased trend at a dose of35－45 Gy and a significant increased trend again ata dose of 55－65 Gy.It deserves further observation and investigation.

nasopharyngeal carcinoma；arrhythmia；QT dispersion；ambulatory electrocardiography

R739.6；R540.4

A

1008－0740（2014）02－0087－04

2013－12－02）

（本文編輯：顧艷）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.003

廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題（Z2011428）；廣西衛(wèi)生廳重點課題（桂衛(wèi)重2011117）

530021廣西南寧，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心電診斷科

張雅莉，主治醫(yī)師，從事心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)與心律失常方面的研究。

張琴，E-mail：zhangqin82324＠163.com