賈紅偉，馬文海，胡艷軍，任志強，李艷軍，吳超，韓哲

（1. 河北省保定市第一中心醫(yī)院骨科, 河北 保定 071000；2. 易縣人民醫(yī)院，河北 易縣 074200；3. 淶水縣人民醫(yī)院，河北 淶水 074100）

Wiltse 入路微創(chuàng)TLIF治療腰椎間盤突出療效觀察

賈紅偉1，馬文海1，胡艷軍2，任志強3，李艷軍1，吳超1，韓哲1

（1. 河北省保定市第一中心醫(yī)院骨科, 河北 保定 071000；2. 易縣人民醫(yī)院，河北 易縣 074200；3. 淶水縣人民醫(yī)院，河北 淶水 074100）

目的 評估Wiltse 入路（后旁正中入路）經(jīng)椎間孔椎間融合結(jié)合對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘治療退變性腰間盤突出的有效性。方法 回顧性研究2009年6月至2012年12月應(yīng)用Wiltse 入路經(jīng)椎間孔椎間融合結(jié)合對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療的40例腰椎間盤突出患者，術(shù)前術(shù)后進行臨床及影像學(xué)評估，臨床結(jié)果應(yīng)用疼痛模擬視覺評分（VAS）、日本骨科協(xié)會（JOA）評分進行評估。結(jié)果 患者平均隨訪14個月，平均失血326 mL，術(shù)后VAS評分、JOA評分較術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），影像學(xué)顯示所有椎弓根螺釘位置良好，術(shù)后12個月40例患者獲得良好的融合（100%）。結(jié)論Wiltse 入路經(jīng)椎間孔椎間融合結(jié)合對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)是治療退變性腰間盤突出的安全而有效的治療方法。

Wiltse 入路；微創(chuàng)融合；經(jīng)椎間孔椎間融合

Key words: Wiltse approach; minimally invasive fusion; transforaminal lumbar interbody fusion

腰椎后路椎間融合結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療腰椎間盤突出及腰椎不穩(wěn)的常用技術(shù)手段，傳統(tǒng)腰椎后路手術(shù)治療存在正中切口雙側(cè)組織牽開剝離，手術(shù)中廣泛的軟組織損傷常導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞、肌肉組織缺血及微血管損傷的不利因素[1]，術(shù)中術(shù)后失血較多。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)理念及微創(chuàng)技術(shù)越來越多地應(yīng)用到腰椎疾患的治療之中。Witlse 入路（后方旁正中入路）由Wiltse于1968 年提出[2]。Witlse 入路能減少組織剝離及創(chuàng)傷，保留后方韌帶等脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，具有出血少、手術(shù)時間短等優(yōu)點。自2008年應(yīng)用Witlse 入路經(jīng)椎間孔椎間融合（TLIF）結(jié)合對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療退變性腰椎間盤突出癥患者取得了良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2009年6月至2012年12月應(yīng)用小切口Witlse 入路經(jīng)椎間孔椎間融合結(jié)合對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療的40例腰椎間盤突出患者，其中男28例，女12例，平均年齡46歲（28～59歲），全部患者均采取后路小切口Witlse 入路，有神經(jīng)壓迫癥狀一側(cè)為減壓側(cè)，減壓側(cè)椎間融合后對側(cè)采取經(jīng)皮工作通道下椎弓根螺釘固定。40例患者術(shù)前診斷均為腰椎間盤突出癥。5例患者手術(shù)節(jié)段在L3-4，22例患者手術(shù)節(jié)段在L4-5，13例患者手術(shù)節(jié)段在L5S1，平均隨訪時間14個月（最短12個月，最長23個月），所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、雙斜位、前屈后伸側(cè)位檢查及磁共振（MRI）檢查?；颊甙Y狀為腰痛、單側(cè)神經(jīng)壓迫癥狀（麻木、放射痛）。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉滿意后取俯臥位，術(shù)前應(yīng)用C型臂定位并在皮膚上做雙側(cè)椎弓根標記，選取癥狀重側(cè)為減壓側(cè)，旁中央入路經(jīng)多裂肌及最長肌之間進入，微創(chuàng)工作通道套筒逐一置入術(shù)區(qū)內(nèi)擴大并顯露單側(cè)上下關(guān)節(jié)突。行單側(cè)椎弓根螺釘固定，清除術(shù)野內(nèi)軟組織，暴露減壓側(cè)椎板，椎間融合一側(cè)需要切除上下關(guān)節(jié)突和椎板, 顯露切除椎間盤并應(yīng)用絞刀和刮刀清除椎間盤組織及上下終板，處理椎間隙后將咬下的椎板碎骨填塞在椎間隙前部，然后斜行放置1 枚椎間融合器，術(shù)中神經(jīng)拉鉤保護硬脊膜及神經(jīng)根，隨后在對側(cè)皮膚小切口經(jīng)皮植入微創(chuàng)通道，C型臂定位下植入兩枚椎弓根螺釘，鈦棒預(yù)彎，雙側(cè)椎弓根螺釘縱向加壓固定，沖洗并縫合傷口。

1.3 觀察指標

所有患者觀察手術(shù)期間并發(fā)癥，術(shù)后疼痛改善情況應(yīng)用模擬視覺評分（VAS）評估，術(shù)后功能恢復(fù)情況應(yīng)用 JOA評分進行評估。腰椎正側(cè)位檢查了解內(nèi)固定位置及融合情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

術(shù)前術(shù)后JOA評分、VAS評分采取單因素方差分析，P＜0.01有統(tǒng)計學(xué)意義。按照Herkowitz等[3]的標準判斷椎間融合情況。

2 結(jié) 果

患者平均手術(shù)時間為117 min，平均手術(shù)失血326 mL，所有患者術(shù)后3 d腰部支具保護下功能鍛煉。40例患者無感染及脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前VAS評分為7.8±1.1，術(shù)后1周VAS評分為4.6±1.0，術(shù)后1月VAS評分為3.3±1.1，術(shù)后12月VAS評分為2.0±1.0，術(shù)后較術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=229.771，P＜0.01）。術(shù)后腰腿痛癥狀改善明顯，術(shù)前JOA評分為9.1±2.0，術(shù)后1周JOA評分為20.3±2.0，術(shù)后1個月JOA評分為23.2±2.4，術(shù)后12個月JOA評分為24.2±1.7，術(shù)后較術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=469.559，P＜0.01），見表1。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)椎間融合器脫出及椎弓根螺釘松動斷裂，40例患者12個月隨訪時均獲得牢固的骨性融合，融合率為100%。

表1 患者手術(shù)前后VAS評分、JOA評分結(jié)果比較

3 討 論

為減少傳統(tǒng)腰椎后路椎間融合結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的并發(fā)癥及不足，微創(chuàng)外科技術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用到退變性腰椎間盤突出癥患者的治療上。

傳統(tǒng)腰椎后正中入路需要廣泛剝離術(shù)野兩側(cè)椎旁肌，組織損傷重，術(shù)后患者恢復(fù)慢，并發(fā)癥多。Witlse 入路由Wiltse于1968 年首次提出并用于治療腰椎滑脫[2]。經(jīng)Wiltse 入路手術(shù)沿多裂肌及最長肌之間的肌間隙進入，肌肉損傷輕，組織損傷小，本組病例經(jīng)Wiltse 入路采取有癥狀側(cè)椎板減壓椎間融合，對側(cè)經(jīng)皮行椎弓根螺釘固定，良好地保留腰后部肌群在棘突及椎板上的附著點，不破壞對側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及最大限度保留了黃韌帶、棘上、棘間韌帶脊柱后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后恢復(fù)快，腰圍保護下3 d即可下地功能鍛煉，此手術(shù)入路大大減少了術(shù)后腰背衰弱綜合征的發(fā)生[2]。

傳統(tǒng)椎間融合采取雙側(cè)椎弓根螺釘固定取得了滿意的臨床療效，但患者組織損傷重及出血等并發(fā)癥使許多臨床醫(yī)生嘗試單側(cè)椎弓根螺釘固定進行椎間融合，近年來有研究報道單側(cè)椎弓根螺釘固定可獲得較好療效[4]，但Kabins等[5]將單側(cè)椎弓根螺釘固定應(yīng)用于單節(jié)段病變后，認為盡管當(dāng)患者臨床癥狀為單側(cè)時行單側(cè)椎弓根螺釘固定是有效的，仍應(yīng)考慮到患者單側(cè)固定的強度對患者的椎間融合率的影響，Suk等[6]研究的患者中單側(cè)椎弓根螺釘固定的椎間融合率稍低于雙側(cè)椎弓根螺釘固定。Slucky等[7]研究顯示，與雙側(cè)椎弓根螺釘固定相比，單側(cè)的椎弓根螺釘固定無法提供相似的生物力學(xué)穩(wěn)定性。為克服后正中入路雙側(cè)椎弓根螺釘固定組織損傷大及單側(cè)椎弓根螺釘固定融合率低的不足，采取先行單側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合，后結(jié)合對側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)，患者術(shù)后VAS、JOA評分術(shù)后較術(shù)前改善顯著，患者術(shù)后腰腿痛癥狀明顯改善，此手術(shù)方法組織損傷小，未發(fā)生傷口感染等并發(fā)癥，40例患者術(shù)后12個月隨訪均獲得滿意的椎間融合，隨訪期間未發(fā)生內(nèi)固定物松動斷裂等并發(fā)癥，患者無腦脊液漏及神經(jīng)根損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。體會：首先，選擇病例時患者必須為單側(cè)癥狀，伴發(fā)椎管狹窄時需行全椎板減壓，不適用此種治療方法；其次，術(shù)者必須有多年脊柱外科臨床經(jīng)驗，進行小切口下微創(chuàng)手術(shù)需十分謹慎，以減少術(shù)野暴露不足帶來的并發(fā)癥。

隨訪結(jié)果顯示，Wiltse 入路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定椎間融合技術(shù)能明顯減少術(shù)中出血和組織損傷，此外此項微創(chuàng)外科技術(shù)不僅能減少組織損傷，而且能獲得與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的力學(xué)穩(wěn)定性，臨床療效滿意。對于單側(cè)椎間融合與雙側(cè)椎間融合的臨床療效需要大樣本、長期、隨機對照研究進一步證實。

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[2] WILTSE L L, BATEMAN J G, HUTCHINSON R H, et al. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J]. J Bone Joint Surg Am, 1968, 50(5): 919-926.

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[4] 俞武良, 陸建猛, 韋勇力, 等. 單側(cè)椎弓根螺釘固定并椎間融合治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥[J]. 中國骨傷, 2013, 26(1) : 29-32.

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[7] SLUCKY A V, BRODKE D S, BACHUS K N, et al. Less invasive posterior fixation method following transforaminal lumbar interbody fusion: a biomechanical analysis[J]. Spine J, 2006, 6(1): 78-85.

（責(zé)任編輯：劉俊華）

Observation of lumbar disc herniation treated with minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) through Wiltse approach

JIA Hongwei1, MA Wenhai1, HU Yanjun2, REN Zhiqiang3, LI Yanjun1, WU Chao1, HAN Zhe1
(1. Department of Orthopaedics, the First Central Hospital of Baoding, Baoding 071000, China; 2. Yixian County People' Hospital, Yixian 074200, China; 3. Laishui County People' Hospital, Laishui 074100, China)

Objective To evaluate the efficacy of transforaminal lumbar interbody fusion combining contralateral percutaneous pedicle screw for degenerative lumbar disc herniation by Wiltse approach. Methods We studied 40 patients affected by lumbar disc herniation underwent transforaminal lumbar interbody fusion combining contralateral percutaneous pedicle screw fixation by Wiltse approach in our hospital from June 2009 until December 2012 retrospectively. Clinical and radiographic evaluation were carried out preoperatively and following surgery. Clinical outcome was assessed using the Visual Analog Scale scores (VAS) and The Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores. Results The average follow-up time was fourteen months, the average blood loss was three hundreds twenty-six milliliter, the difference of postoperative VAS score and JOA score comparing with preoperative was statistically significant(P＜0.01). All screws showed very good position by photos. Bone fusion was considered as solid in forty patients at postoperative 12 months (100%). Conclusion Transforaminal lumbar interbody fusion using percutaneous pedicle screw fixation by Wiltse approach is a valid and safe treatment of degenerative lumbar disc herniation.

R681.5

A

1674-490X(2014)03-0021-04

2014-05-07

賈紅偉（1977—），男，河北保定人，主治醫(yī)師，碩士。E-mail: dawei2007650@163.com

馬文海（1964—），男，河北保定人，主任醫(yī)師，教授，主要從事脊柱、關(guān)節(jié)等方面研究。