劉麗君，張澤明，楊澤西

（1. 河北大學，河北 保定 071002；2. 河北大學附屬醫(yī)院，河北 保定 071000）

誤診為哮喘的肺類癌1例報道

劉麗君1，張澤明2，楊澤西1

（1. 河北大學，河北 保定 071002；2. 河北大學附屬醫(yī)院，河北 保定 071000）

誤診；哮喘；肺類癌

肺類癌是起源于支氣管肺黏膜的神經內分泌腫瘤，是極少見的惡性腫瘤，約占肺部腫瘤的1%～2%[1]。此病臨床表現(xiàn)不典型，易被誤診，河北大學附屬醫(yī)院呼吸內科近期收治1例肺類癌患者，現(xiàn)總結如下。

1 臨床資料

患者，男性，26歲，主因間斷咳嗽、咳痰、活動后喘息3年，再發(fā)10 d于2013-03-18入院?；颊?年間間斷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，時有午后低熱。1年前曾就診于“北京309醫(yī)院”，查“混合淋巴細胞培養(yǎng)＋γ-干擾素測定”陰性，除外肺結核。曾于外院根據(jù)病史及癥狀診斷為“咳嗽變異性哮喘”，給予擴張氣道、激素等治療后癥狀好轉不明顯。10個月前曾就診于河北大學附屬醫(yī)院門診，查肺功能正常；支氣管鏡檢查提示：支氣管內膜炎及喉炎，未見明顯占位性病變。10 d前上述癥狀再次出現(xiàn)，為求進一步診治再次就診于河北大學附屬醫(yī)院，門診以“咳嗽待查”收入呼吸科?；颊呒韧w健，無吸煙、飲酒史，自訴對“青霉素”類藥物過敏。近3年患者體質量減輕約25 kg。入院后查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，余查體均未見異常，輔助檢查見上。綜上診斷：咳嗽原因待查，（1）咳嗽變異性哮喘？（2）支氣管內膜炎？（3）肺結核？給予擴張氣道，止咳化痰等對癥支持治療。入院后完善相關檢查：血常規(guī)、血沉、肺炎衣原體、肺炎支原體、肝腎功能未見異常；痰中發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞；支氣管激發(fā)試驗陰性?；颊咛抵邪l(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞，但支氣管激發(fā)試驗陰性，肺部聽診未聞及哮鳴音，而且目前的對癥治療不能緩解病情，故考慮哮喘診斷不成立。查胸部CT回報：右下肺門軟組織腫塊，不除外右肺下葉背段占位，建議強化檢查；右肺下葉局限炎癥（圖1）；胸部增強CT示：右下肺門及右肺下葉多發(fā)結節(jié)；可疑肉芽腫性病變；右肺下葉局限炎癥（圖2）。

再次調整診斷思路：（1）是否是結核：因患者較年輕，一般情況佳，存在咳嗽、咳痰、體質量減輕的癥狀。（2）是否為結締組織疾?。盒璩庖恍┎坏湫徒Y締組織性疾病。（3）是否為結節(jié)病：結節(jié)病是一種不明原因的多系統(tǒng)累及的肉芽腫性疾病，主要侵犯肺和淋巴系統(tǒng)。它的特征性改變是非干酪樣上皮樣細胞性肉芽腫，臨床表現(xiàn)多種多樣，約2/3患者可以自行緩解，但若受累器官的進行性毀損可以導致不可逆的纖維化和后遺癥，病死率約為1%～4%。結合患者胸部CT表現(xiàn)目前不能除外。（4）是否為腫瘤：雖然患者較年輕，但結合患者胸部CT表現(xiàn)目前不能除外惡性疾病。

鑒于上述疾病，查痰涂片、PPD試驗、結核感染T淋巴細胞檢測均陰性，除外結核；查安卡、類風濕因子、抗核抗體譜、免疫球蛋白、補體均未見異常，除外結締組織疾??；查血角質蛋白 CYFRA21-1 、癌胚抗原（CEA）正常；血神經特異性烯醇化酶（NSE） 16.44 ng/mL（正常值為0～15.2 ng/mL），稍高，小細胞肺癌？查氣管鏡示：右肺下葉支氣管開口可見新生物，觸之易出血，于此處取組織，氣管鏡診斷：右肺下葉中心型肺癌？（圖3、圖4）。病理活檢診斷：類癌。免疫組化：P63（-） CK56（-） CK7（-） NSE（點+） Syn（+） CD56（+）（圖5）。

故修正診斷：（1）肺類癌；（2）肺部感染。確診后轉胸外科行右肺下葉切除術加縱隔、肺門淋巴結清掃，術后病理診斷肺類癌，術后未行放化療，術后隨訪6個月，患者無不適主訴，查胸部CT及氣管鏡左側肺、右肺葉及中葉未見異常病灶，繼續(xù)隨訪該病人。

圖1 胸部CT

圖2 胸部增強CT

圖3 正常氣管

圖4 右肺下葉支氣管

圖5 病理

2 討論

類癌是一種惡性度較低的神經內分泌腫瘤，可發(fā)生于全身各個部位，90%以上發(fā)生于消化道，以闌尾類癌多見，肺類癌較少見，其為起源于支氣管黏膜及黏膜下腺體的Kulchitsky細胞，由于越靠近中心支氣管其黏膜內的K細胞分布越多，故肺類癌中央型多見于周圍型。本病多發(fā)于成年人，發(fā)病率女性多于男性 。WHO最新分類標準，從組織學角度將肺類癌分為典型類癌（typical carcinoid, TC）和非典型類癌（atypical carcinoid, AC）。不典型類癌是惡性程度處于兩個極端的典型類癌和小細胞未分化癌的中間過渡期，但由于發(fā)病率、惡性程度及預后存在較大差異，故將典型類癌及非典型類癌歸為一類。肺類癌臨床表現(xiàn)常與其他類型肺癌相似，但其發(fā)病年齡早于肺癌[2]，其預后要好于其他類型的肺部惡性腫瘤，有文獻[3]報道肺類癌的5、10年生存率分別為78%～96%、70%～90%。常見臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰中帶血、發(fā)熱、胸悶、胸痛等癥狀，缺乏特異性。除此之外，此腫瘤細胞屬于神經內分泌細胞，這些細胞漿內有神經內分泌顆粒，具有內分泌功能，會分泌5-HT等多種血管活性物質和多肽類激素，出現(xiàn)陣發(fā)性皮膚潮紅、腹瀉、喘憋、心動過速等表現(xiàn)，臨床上將此類癥狀統(tǒng)稱為類癌綜合征。本例患者癥狀表現(xiàn)為反復出現(xiàn)且治療效果欠佳的喘息，考慮與腫瘤細胞分泌的血管活性物質有關。

影像學、支氣管鏡及經皮肺穿刺檢查是肺類癌的主要診斷依據(jù)。其影像學特征性的表現(xiàn)為靠近肺門支氣管狹窄或阻塞、孤立的、邊界清楚的腫物，可有分葉，部分腫瘤內可見鈣化灶，CT及PET對于肺類癌的診斷以及淋巴結轉移情況的評估具有非常重要的價值。支氣管鏡及經皮肺穿刺檢查是明確診斷此病的主要方法，對于周圍型肺類癌患者可行經皮肺穿刺協(xié)助診斷。國外文獻報道肺類癌支氣管鏡活檢準確率達84%[4]，可疑肺類癌患者應常規(guī)行支氣管鏡檢查，因75%的肺類癌起源于三級支氣管開口，由于K細胞分布于上皮的基底部及支氣管壁的深層，故氣管鏡下刷片及灌洗行細胞學檢查價值不大。此患者為中心型占位，鏡下活檢送病理，診斷明確。

目前手術治療是肺類癌首選的治療方法，肺類癌生長緩慢，淋巴結及遠隔器官轉移較晚，根治性切除可獲得長期生存。術式的選擇應根據(jù)腫瘤的大小、與周邊組織器官的關系以及患者的身體狀況決定，主要的手術方式包括：肺葉切除術，雙肺葉切除術、肺段或肺楔形切除術、支氣管重建術、全肺切除術等，而肺葉切除或單側肺切除是其標準術式。目前提倡加肺門及縱隔淋巴結清掃，此法避免全肺切除，較大地保護了肺功能、提高了患者術后生活水平。通過對各術式生存狀況的研究發(fā)現(xiàn)，影響預后的主要因素為組織學類型和是否存在淋巴結轉移[5]，經徹底淋巴結清掃可延長生存期，因此，多數(shù)學者認為淋巴結轉移不應成為肺類癌手術的禁忌癥，出現(xiàn)淋巴結轉移也可以行手術治療[6]。肺類癌是一類分化較好的腫瘤，對放化療不敏感[7]，回顧性資料顯示[8]，術后輔助性治療無意義，但不少學者建議對無法手術、手術無法完整切除病灶、術后殘存癥及出現(xiàn)遠處轉移并有類癌綜合征的患者可以輔以放化療。對于化療目前無統(tǒng)一的標準化療方案，常用的化療藥物有：依托泊苷、順鉑、5-FU、多柔比星、鏈脲霉素等[9]。本例患者年齡較輕，一般狀況較好，故選擇手術治療，行右肺下切除術加縱隔和肺門淋巴結清掃，較大地保護了肺功能，提高了患者的生活質量。

病人易誤診的原因：（1）腫瘤生長緩慢，臨床表現(xiàn)不典型；（2）對本病的認識不足，未引起足夠的重視。因此，對于長期咳嗽、難治性哮喘、不明原因咯血，經積極治療效果欠佳的患者，尤其是年輕患者，應警惕本病的可能。

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（責任編輯：高艷華）

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1674-490X(2014)06-0110-03

2014-11-01

劉麗君（1986—），女，河北保定人，醫(yī)師，在讀碩士，主要從事呼吸性疾病的研究。E-mail: liulijun20099002@163.com

張澤明（1964—），男，河北獻縣人，主任醫(yī)師，教授，在讀博士，碩士生導師，主要從事呼吸性疾病的研究。E-mail: zhangzemingwang@sohu.com