◆白 云白玉祥潘 峰楊 鵬*

基于間斷時間序列分析的電子病歷實施效果研究*

◆白 云1白玉祥2潘 峰2楊 鵬2*

目的 評價實施電子病歷是否能夠提升醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療質(zhì)量，降低患者醫(yī)療費用。方法 從某院電子病歷數(shù)據(jù)庫中提取2004年7月～2012年6月共96個月普外科因乳腺癌住院并進行手術(shù)的患者數(shù)據(jù)，采用間斷時間序列的方法分析實施電子病歷前后住院天數(shù)、治愈率和人均費用的變化趨勢。結(jié)果 實施電子病歷后，患者住院天數(shù)的斜率由上升趨勢轉(zhuǎn)變?yōu)橄陆第厔?，較之前下降了0.065天/月；治愈率的斜率由略微下降變?yōu)樯仙厔荩^之前上升了0.013/月；人均費用在實施電子病歷前后變化無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 電子病歷的實施可降低乳腺癌患者的住院天數(shù)，小幅度提高患者治愈率，未發(fā)現(xiàn)電子病歷的實施與人均費用有明顯相關(guān)關(guān)系。

電子病歷；住院天數(shù)；治愈率；人均費用

First-author′s addressThe No.323 Hospital of PLA,Xi′an,Shaanxi,710054,China

電子病歷（Electronic Medical Record,EMR）指醫(yī)療機構(gòu)采集和保存的患者健康資料的數(shù)字化記錄［1］,包括患者的姓名、性別、年齡、婚姻狀況、疾病史、檢查檢驗結(jié)果、治療、用藥等內(nèi)容。醫(yī)療機構(gòu)使用EMR的主要目的是為了提高工作效率、提升醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療費用［2-4］。由于EMR的實施受諸多因素影響,致使EMR的優(yōu)勢效果不明顯［5-6］。近年來,一些文獻報道,EMR的使用可提高醫(yī)務人員工作效率［7-8］,提升工作質(zhì)量［9-11］,減少醫(yī)療差錯［12-14］。然而,也有文獻報道,EMR的使用會產(chǎn)生消極作用,如會影響醫(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn),延長患者的就診時間［15-17］等。

因此,很有必要將EMR在醫(yī)療機構(gòu)的使用情況進行更明確的評價。雖然已有相關(guān)文獻,但是大都針對某個地區(qū)、某個醫(yī)院EMR數(shù)據(jù)的綜合分析,沒有具體以某個疾病進行評價。本研究以乳腺癌患者［18］為疾病分析對象,選取某三甲綜合醫(yī)院普外科因乳腺癌住院的患者數(shù)據(jù),使用間斷時間序列分析方法,分析EMR實施前后平均住院日、治愈率和人均費用指標的變化趨勢,評價EMR的使用效果。

1 材料與方法

1.1 時間段和測量指標的選擇

從EMR數(shù)據(jù)庫中選取2004年7月～2012年6月普外科因乳腺癌住院并進行手術(shù)的患者數(shù)據(jù)。因為醫(yī)院于2008年7月全面實施EMR系統(tǒng),此時間段的選擇可確保EMR實施前后時間段都為48個月,便于比較。

為了測量實施EMR后工作效率、醫(yī)療質(zhì)量和費用情況,選取住院天數(shù)、治愈率和人均費用3個指標進行分析。住院天數(shù)主要反映科室醫(yī)務人員的工作效率,治愈率可反映醫(yī)療質(zhì)量情況,人均費用主要反映住院患者的費用使用情況。

為了保證數(shù)據(jù)質(zhì)量,對從數(shù)據(jù)庫中提取出來的數(shù)據(jù)進行清洗。一是刪除住院天數(shù)大于60天的患者數(shù)據(jù),因為住院天數(shù)大于60天的例數(shù),屬于特殊情況,會延長患者平均住院天數(shù)和增加人均住院費用；二是刪除性別為男性的患者,因為男性患乳腺癌也屬于個案情況。

1.2 醫(yī)院EMR現(xiàn)狀與實施后對醫(yī)療服務的改變情況

根據(jù)美國醫(yī)院信息管理與系統(tǒng)協(xié)會（HospitalⅠnformation Management and Systems Society,HⅠMSS）電子病歷應用模型（EMR Adoption Model）0-7階段的定義［19］,醫(yī)院EMR目前使用狀況屬于第6階段。即三大臨床輔助科室系統(tǒng)已安裝,包括實驗室信息系統(tǒng)（LaboratoryⅠnformation System,LⅠS）、醫(yī)學影像存檔與傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System,PACS）和合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（Prescription Automatic Screening System,PASS）。醫(yī)生可通過臨床數(shù)據(jù)庫（Clinical Data Repository）訪問相關(guān)臨床信息。PACS影像可通過內(nèi)部或其它網(wǎng)絡訪問,臨床文檔（如體溫單、流程單）已實現(xiàn)電子化。具有電子化的醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（Computerized Physician Order Entry）能提供醫(yī)囑錄入錯誤檢測,閉環(huán)式的給藥環(huán)境和完整的醫(yī)生文書（結(jié)構(gòu)化模板）已至少在一個病人服務區(qū)域?qū)崿F(xiàn),醫(yī)院已基本實現(xiàn)無紙化辦公。

EMR實施后,普通外科的醫(yī)療工作發(fā)生了一系列改變,主要體現(xiàn)在病案質(zhì)量控制、病案書寫過程、信息系統(tǒng)集成和給藥環(huán)境等方面的改變,見表1。段,2008年7月～2012年6月的48個月為干預后時間段,干預前后兩部分的差異通過線性回歸方程進行檢驗（見公式1）。T是從觀察時間開始的連續(xù)性變量,本研究中的數(shù)值為從1至96。D為啞變量,干預前數(shù)值全為0,干預后為1。P為干預后的時間變量,干預前全為0,干預后數(shù)值為從1至48。為線性模型中無法解釋的隨機變量。

Y1=β0+β1T+β2D+β3P+e1（公式1）

同時,為了控制以月為單位時間變量之間的自回歸問題,我們采用逐步自回歸方法進行分析,將自回歸的滯設置為13（nlag=13）,使用極大似然估計法（method=m l）解釋數(shù)據(jù)的長期趨勢,并將有意義的自回歸變量保留在模型中。P值小于0.05表示有統(tǒng)計學差異,采用SAS 9.1統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析

EMR實施前后指標的基本分析采用成組t檢驗或χ2檢驗。96個月測量指標的變化趨勢采用間斷時間序列分析方法［20-21］,間斷時間序列用于分析沒有或不易找到對照組且實施干預措施后的效應,對實施前和實施后兩個時間段進行線性回歸分析。2008年7月為干預時間點,2004年7月～2008年6月的48個月為干預前時間

2 結(jié)果

2.1 EMR實施前后指標的基本分析

2004年7月～2012年6月期間,進行手術(shù)的乳腺癌患者住院人數(shù)共4 382人,其中實施EMR前1 406人,實施后2 976人。如表2所示,實施EMR前患者的平均年齡為54.3歲,實施后48.0歲,兩者有統(tǒng)計學差異（P＜0.001）。未校正年齡情況下,實施EMR后,患者的平均住院天數(shù)較實施前縮短了3天（P＜0.001）,治愈率上升了0. 03（P=0.059）,平均人均費用上升了294.8元（P=0.318）。

表1 EMR實施對科室醫(yī)療工作帶來的主要改變

表2 實施EMR前后指標變化情況

圖1 EMR實施前后住院天數(shù)、治愈率和人均費用指標的變化趨勢

表3 實施EMR前后的間斷時間序列分析

2.2 住院天數(shù)的間斷時間序列分析

進行年齡校正后,實施EMR前后住院天數(shù)、治愈率和人均費用指標的變化趨勢與分析結(jié)果見圖1和表3。實施EMR前48個月,住院天數(shù)的變化呈略微上升趨勢,斜率為0.010天/月,變化無意義（P=0. 367）。2008年7月實施EMR后,住院天數(shù)的斜率為-0.733天/月,由之前上升趨勢變?yōu)橄陆第厔?但也無意義（P=0.092）。實施EMR后48個月,住院天數(shù)的斜率呈持續(xù)下降趨勢（斜率=-0.055天/月,P= 0.001）,較實施EMR前的斜率下降了0.065天/月。

2.3 治愈率的間斷時間序列分析

由圖1和表3可看出,EMR實施前48個月,患者治愈率呈略微下降趨勢（斜率=-0.008,P＜0.001）；剛實施EMR,治愈率則轉(zhuǎn)為上升趨勢（斜率=0.249,P＜0.001）；實施EMR后48個月,治愈率斜率呈持上升趨勢（斜率= 0.005,P=0.001）。斜率較實施EMR前上升了0.013/月。

2.4 人均費用的間斷時間序列分析

由圖1和表3可看出,EMR實施前48個月,患者人均費用呈略微上升趨勢,斜率為42.94元/月（P=0.002）。剛實施EMR后,人均費用轉(zhuǎn)為下降趨勢,斜率為-316.89元/月,變化無意義（P= 0.538）。實施EMR后48個月,人均費用斜率呈持續(xù)上升,斜率為16.93元/月,變化也無意義（P= 0.347）。

3 討論

通過分析可知,實施EMR后乳腺癌患者的住院天數(shù)較實施前有所下降；治愈率略微上升,但幅度很??；EMR的實施與患者的人均費用無關(guān)。這表明從2008年7月以來,實施EMR對普外科的醫(yī)療工作產(chǎn)生了積極作用,主要體現(xiàn)在病案質(zhì)量控制、病案書寫過程、信息系統(tǒng)集成和給藥環(huán)境方面的改變,這些改變保證了醫(yī)生有了更多的時間和精力去考慮和治療患者的疾病,從而縮短了患者住院天數(shù)并提高了治愈率。但是也應該看到,實施EMR后,患者的治愈率雖然略微上升,但幅度很小,這說明乳腺癌患者的治愈率與是否實施EMR的關(guān)系不大,可能主要還是受到醫(yī)院醫(yī)療水平及醫(yī)療質(zhì)量控制方面的影響。

之前有文獻對EMR實施效果得出了喜憂參半的結(jié)果,Xue Y等人［22］通過對某院5年的數(shù)據(jù)進行間斷時間序列分析得出,EMR的實施能夠縮短住院天數(shù),但對降低患者醫(yī)療費用沒有積極影響,這與本研究結(jié)論一致。同時Lee J［23］和Schenarts P J［24］研究也證明,EMR實施能夠縮短患者的住院天數(shù)。相反地,Furukawa M F［25］等人報道,EMR的使用不能降低患者住院天數(shù),這可能與此論文的研究對象（一般急性護理醫(yī)院）和EMR實施的時間（實施后3年）與我們不同有關(guān)。

本研究也有一些局限性：（1）只設立了EMR實施前后的對照,未設立同期的平行對照組。這由于EMR為全院同時開展,無法選取同期未實施EMR的科室疾病作為對照組；（2）只選取了乳腺癌一種疾病進行分析；（3）未分析除住院天數(shù)、治愈率和人均費用3個指標之外的指標,可能會影響EMR實施效果的全面反應。在進行結(jié)果解釋時,應考慮這些局限性對研究結(jié)果的影響。

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The Effect of Electronic M edical Record Based on An Interrupted Time Series Analysis

BAI Yun,BAI Yuxiang, PAN Feng,et al.

Objective To evaluate whether the electronic medical record(EMR)can improve work efficiency,enhance healthcare quality and reduce healthcare cost.Method Data of inpatientswith breast cancer in the departmentof general surgery from July 2004 to June2012wasextracted from hospital EMR database.Length of stay,cure rate and costper patientbetween pre -and post-EMR were analyzed using an interrupted time series analysis.Result After the application of EMR,the slope of length of stay reversed from increasing to decreasing,and dropped by0.065 days permonth.The slope of cure rate reversed from slight decreasing to increasing,and rose by 0.013 permonth.The cost per patientbetween pre-and post-EMR changed insignificantly.Conclusion EMR can shorten the length of stay of the inpatientswith breast cancer and slightly increase the cure rate. Clear relationship between EMR and the cost per patientwas not found.

Electronic Medical Record；Length of Stay；Cure Rate；Cost Per Patient

楊 鵬:第四軍醫(yī)大學衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室E-mail:fmmuyp@fmmu.edu.cn

2013-07-08

國家自然科學基金資助項目(81102202)

白 云1白玉祥2潘 峰2楊 鵬2*

通信作者:楊 鵬

1 解放軍第三二三醫(yī)院 陜西 西安 710054

2 第四軍醫(yī)大學衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室 陜西 西安 710032

Chinese Health Quality Management,2O14,21(1):82-85

責任編輯:姚 濤