柳浩然* 彭志強(qiáng)吳海權(quán)徐利民辛續(xù)偉韓 冬

（1 公安邊防部隊總醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東 深圳 518029；2 番禺區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東 廣州 518029）

神經(jīng)內(nèi)鏡下乙狀竇后入路橋小腦角區(qū)神經(jīng)血管復(fù)合體的解剖學(xué)研究

柳浩然1* 彭志強(qiáng)2吳海權(quán)1徐利民1辛續(xù)偉1韓 冬1

（1 公安邊防部隊總醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東 深圳 518029；2 番禺區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東 廣州 518029）

目的探討經(jīng)乙狀竇后鎖孔入路觀察橋小腦角區(qū)的三叉神經(jīng)血管復(fù)合體的內(nèi)鏡解剖學(xué)特征，為臨床手術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)。方法取15具30側(cè)經(jīng)福爾馬林固定成人頭顱標(biāo)本，模擬枕下乙狀竇后入路，按三叉血管神經(jīng)復(fù)合體觀察神經(jīng)內(nèi)鏡下所顯露的解剖結(jié)構(gòu)。結(jié)果小腦上動脈和巖上靜脈經(jīng)常壓迫三叉神經(jīng)出入腦干區(qū)；調(diào)整內(nèi)鏡角度，可清晰顯示三叉神經(jīng)和和小腦上動脈、巖上靜脈的關(guān)系。結(jié)論結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡有助于更全面的了解橋小腦角區(qū)三叉神經(jīng)血管復(fù)合體的解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，能最大程度減低損傷，更好的保護(hù)正常結(jié)構(gòu)。

乙狀竇后入路；鎖孔；內(nèi)鏡；解剖學(xué)

橋小腦角區(qū)是神經(jīng)外科領(lǐng)域一種較為常用的手術(shù)區(qū)域,作為一個高難度的手術(shù)區(qū)域,該病變處的手術(shù)治療是神經(jīng)外科領(lǐng)域一大難題,主要是因為該區(qū)域毗鄰腦干,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,位置較深且閥內(nèi)較為狹窄,有豐富的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),解剖顯露較為困難。為此,我們將神經(jīng)內(nèi)鏡引入該區(qū)手術(shù),采用枕下乙狀竇后入路。橋小腦角區(qū)的神經(jīng)及血管依據(jù)解剖關(guān)系分為上、中、下血管神經(jīng)復(fù)合體[1],其中上神經(jīng)血管復(fù)合體包括小腦上動脈（SCA）、中腦、小腦中腦裂、小腦上腳、小腦幕滑車神經(jīng)和三叉神經(jīng)等,即三叉神經(jīng)血管復(fù)合體。本研究通過探討三叉神經(jīng)血管復(fù)合體內(nèi)血管、神經(jīng)之間的關(guān)系,為臨床內(nèi)鏡手術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

成人濕性頭顱標(biāo)本15例,共30側(cè)。全部標(biāo)本均經(jīng)雙側(cè)頸總動脈、椎動脈灌注紅色乳膠。Olympus監(jiān)視器,0°、30°神經(jīng)內(nèi)鏡（Storse）,數(shù)碼錄像系統(tǒng),牙科鉆,手術(shù)顯微鏡,游標(biāo)卡尺（精度0.02 mm）等。

1.2 方法

神經(jīng)內(nèi)鏡下觀察顯微解剖情況:采用乙狀竇后常規(guī)入路的方法,用三釘頭架固定標(biāo)本,按照枕下乙狀竇后入路常規(guī)開顱,同時剪開硬模,利用腦壓板將小腦牽向中線,暴露解剖結(jié)構(gòu)。分別將0°和30°硬質(zhì)內(nèi)鏡按三叉神經(jīng)血管復(fù)合體所在層面觀察橋小腦角區(qū)的解剖構(gòu)造。2人復(fù)核結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三叉神經(jīng)與小腦上動脈的關(guān)系

切開蛛網(wǎng)膜,釋放腦脊液,降低小腦張力,用尖端寬3 mm的腦板沿巖上竇的下方平行牽拉抬起小腦的上外側(cè)緣,然后沿巖上竇的方向向內(nèi)伸入0°腦室鏡,向巖尖繼續(xù)導(dǎo)入內(nèi)鏡,顯露三叉神經(jīng),在該部位可發(fā)現(xiàn)小腦上動脈、巖上靜脈。經(jīng)Ⅴ～Ⅶ、Ⅷ神經(jīng)的間隙（圖1）,內(nèi)鏡可達(dá)腦橋的腹側(cè),并出現(xiàn)展神經(jīng)、滑車神經(jīng)、基底動脈等。小腦上動脈是幕下小腦動脈中發(fā)生和供應(yīng)區(qū)域最恒定的一支,本研究30側(cè)未發(fā)現(xiàn)缺如,24側(cè)以單干起源,6側(cè)以雙干起源,30側(cè)中有6側(cè)三叉神經(jīng)受壓,5側(cè)受壓部位為SCA主干和頭側(cè)干、尾側(cè)干的交界處的上方,1側(cè)為三叉神經(jīng)的尾側(cè)干的上方,在切開三叉神經(jīng)后方的蛛網(wǎng)膜前應(yīng)確認(rèn)滑車神經(jīng),通常滑車神經(jīng)位于三叉神經(jīng)上方數(shù)毫米,然而當(dāng)滑車神經(jīng)與小腦上動脈粘連時,可能隨著小腦上動脈的襻一起進(jìn)入三叉神經(jīng)的腹側(cè),必須輕拉小腦中腦裂才能充分暴露三叉神經(jīng)出腦橋的位置。三叉神經(jīng)根周圍的動脈可發(fā)出1～4支三叉神經(jīng)根動脈,這些動脈可分為頭側(cè)組和尾側(cè)組,每組的動脈間可發(fā)生吻合,吻合發(fā)生的部位多為入根區(qū)的腦橋和三叉神經(jīng)根之間。血管與神經(jīng)的接觸點(diǎn)通常距神經(jīng)入腦干處平均4.1 mm,而不是神經(jīng)入腦干處。

2.2 三叉神經(jīng)與巖上靜脈的解剖關(guān)系

結(jié)果顯示,30側(cè)標(biāo)本中80%的巖靜脈位于三叉神經(jīng)根的背外側(cè)方（圖2）,10%位于三叉神經(jīng)根的正上方,10%位于三叉神經(jīng)根的腹外側(cè)方,提示神經(jīng)內(nèi)鏡下可清晰顯現(xiàn)巖靜脈,且以背外側(cè)方最多,見表1。3側(cè)有2條巖上靜脈匯入巖上竇外,余下每側(cè)均為1條巖上靜脈主干匯入巖上竇。根據(jù)屬支多少將其分為:單干型,雙干型,三干型,最常見的屬支包括橋腦橫靜脈、橋腦三叉靜脈、小腦橋腦裂靜脈和小腦中腦靜脈和引流小腦外側(cè)面的靜脈總干[2]。另外巖靜脈入口處距神經(jīng)根的距離為（5.2±3.0）mm,巖靜脈匯合處距神經(jīng)根的距離為（4.8± 2.3）mm,二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示兩處距離相近。

圖1 三叉神經(jīng)與面聽神經(jīng)之間的間隙

圖2 暴露三叉神經(jīng)和巖上靜脈，巖上靜脈從三叉神經(jīng)的背外側(cè)穿過

表1 巖靜脈處于三叉神經(jīng)根的位置及其比例

3 討 論

3.1 三叉神經(jīng)痛行血管減壓術(shù)的注意事項

最多見的是SCA對三叉神經(jīng)的壓迫,三叉神經(jīng)的接觸點(diǎn)通常位于三叉神經(jīng)的上面和腹側(cè)面,部分動脈位于神經(jīng)和橋腦的間隙內(nèi),通過30°內(nèi)鏡可探查到三叉神經(jīng)的腹側(cè)面的SCA分支,尤其是小腦中腦裂隙,三叉神經(jīng)動脈的吻合多發(fā)生在入根區(qū)的腦橋和三叉神經(jīng)根之間,說明入根區(qū)的血供較豐富。另外發(fā)現(xiàn)血管與神經(jīng)的接觸點(diǎn)通常距神經(jīng)入腦干處平均4.1 mm,而不是神經(jīng)入腦干處,這與Perker的觀點(diǎn)一致,說明血管迫入根區(qū)可引起三叉神經(jīng)痛,而壓迫根干部則不引起三叉神經(jīng)痛[3-5]。因此,三叉神經(jīng)根的血管減壓術(shù)就是在入根區(qū)分離血管[6]。本研究巖靜脈入口處距神經(jīng)根的距離為（5.2±3.0）mm,巖靜脈匯合處距神經(jīng)根的距離為（4.8±2.3）mm,二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示兩處距離相近。

3.2 巖上靜脈在三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中的意義

靜脈對神經(jīng)的壓迫雖然較動脈少,但在三叉神經(jīng)痛中也有發(fā)現(xiàn),臨床上在三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中由于將小腦組織拉向后方,于是巖上靜脈便變得比較壓迫緊,易出現(xiàn)斷裂導(dǎo)致出血[7-10],然而我們發(fā)現(xiàn)利用內(nèi)鏡（尤其是30°或70°內(nèi)鏡）可觀察到顯微鏡下不能顯示的死角,對于隱蔽的責(zé)任血管一并處理,一般不需要切斷巖上靜脈,同時,避免過度牽拉損傷巖上靜脈,導(dǎo)致腦干和小腦水腫的發(fā)生。

3.3 內(nèi)鏡下手術(shù)的優(yōu)勢

通過調(diào)整30°內(nèi)鏡的進(jìn)入角度,旋轉(zhuǎn)鏡身可更廣泛地觀察到橋腦小腦角區(qū)腦池內(nèi)三叉神經(jīng)的感覺根和運(yùn)動根二者并行進(jìn)入Meckel囊、三叉神經(jīng)的腹側(cè)面的SCA分支、巖靜脈、以及PICA、AICA同后組腦神經(jīng)之間的穿通支,尤其是對腦干腹側(cè)面的暴露更是獨(dú)具優(yōu)勢,減少了對腦組織的牽拉[11-13]。本研究30側(cè)標(biāo)本中80%的巖靜脈位于三叉神經(jīng)根的背外側(cè)方,10%位于三叉神經(jīng)根的正上方,10%位于三叉神經(jīng)根的腹外側(cè)方,提示神經(jīng)內(nèi)鏡下可清晰顯現(xiàn)巖靜脈,且以背外側(cè)方最多?？傊?神經(jīng)內(nèi)鏡可通過良好的照明進(jìn)入橋小腦角區(qū)結(jié)構(gòu),減輕或避免了對腦組織、神經(jīng)及血管等脆弱結(jié)構(gòu)的損傷,可真實重現(xiàn)三叉神經(jīng)復(fù)合體間的解剖部位間的相互關(guān)系,利于從各種角度進(jìn)行手術(shù)操作及觀察,尤其是有利于一些血管袢及其重要分支的分離和保護(hù)。

[1] Rhoton AL Jr.The cerebellopontine angle and posterior fossa cranial nerves by the retrosigmoid approach [J].Neurosurgery,2000,47(3 Suppl):93-129.

[2] Choudhari KA.Quadruple vessel involvement at root entry zone in trigeminal neuralgia [J].Clin neurol neurosurg,2007,109(2):203-205.

[3] Peker S,Kurtkaya O,Uzun I,et al Microanatomy of the central myelin-peripheralmyelin transition zone of the trigeminal nerve [J].Neurosurgery,2006,59(2):354-359.

[4] da Silva EB Jr,Leal AG,Milano JB,et al.Image-guided surgical planning using anatomical landmarks in the retrosigmoid approach[J].Acta Neurochir (Wien),2010,152(5):905-910.

[5] Xu W,Sun G,Chen X,et al.Observation of cranial nerves in the cerebellopontine angle region by retrosigmoid approach[J].Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi,2009,23(10):454-455.

[6] 朱宏偉,胡永生,陶蔚,等.顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛長期療效研究[J].中國微侵襲雜志,2013,18(2):66-68.

[7] Juang JH,Peng SJ,Kuo CH,et al.Three-dimensional islet graft histology: panoramic imaging of neural plasticity in sympathetic reinnervation of transplanted islets under the kidney capsule[J]. Am J Physiol Endocrinol Metab,2014,306(5):E559-570.

[8] Onda K,Yoshida Y,Watanabe K,et al.High cervical arteriovenous fistulas fed by dural and spinal arteries and draining into a single medullary vein: report of 3 cases[J].J Neurosurg Spine,2014,20(3):256-264.

[9] Sehi M,Goharian I,Konduru R,et al.Retinal blood flow in glaucomatous eyes with single-hemifield damage[J].Ophthalmol ogy,2014,121(3):750-758.

[10] Jeong MY,Yu JS,Chung WB.Usefulness of thermography in diagnosis of complex regional pain syndrome type I after transradial coronary intervention[J].J Invasive Cardiol,2013,25(9):E183-185.

[11] Miyazaki H,Deveze A,Magnan J.Neuro-otologic surgery through minimally invasive retrosigmoid approach:endoscope assisted micro-vasculardecompression,vestibularneurotomy,and tumor removal [J].Laryngoscope,2005,115(9):1612-1617.

[12] 李俊,秦尚振,李監(jiān)松,等.經(jīng)乙狀竇后人路小腦前下動脈顯微解剖學(xué)研究[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2002,7(3):143-145.

[13] Rein S,Hanisch U,Zwipp H,et al.Comparative analysis of interand intraligamentous distribution of sensory nerve endings in ankle ligaments: a cadaver study[J].Foot Ankle Int,2013,34(7):1 017-1024.

R651.11

B

1671-8194（2014）25-0130-02

*通訊作者：E-mail： doctor200332@yahoo.com.cn