孫 羽

（淮北市人民醫(yī)院骨一科,安徽 淮北 235000）

自體腘繩肌腱解剖鞘內(nèi)重建與不保留殘端重建治療前交叉韌帶斷裂的療效觀察

孫 羽

（淮北市人民醫(yī)院骨一科,安徽 淮北 235000）

目的臨床觀察自體腘繩肌腱解剖鞘內(nèi)重建與不保留殘端重建治療前交叉韌帶斷裂的療效。方法選取我院2012年12月至2013年12月收治的70例前交叉韌帶斷裂患者，按照隨機(jī)分配的方法，將其分為研究組與對照組，每組35例。研究組患者進(jìn)行自體腘繩肌腱解剖鞘內(nèi)重建治療，對照組患者給予不保留殘端重建治療，選擇Lysholm評分、IKDC評分、Marshall評分評價(jià)兩組的膝關(guān)節(jié)功能改善情況。結(jié)果經(jīng)過治療后，所有患者均進(jìn)行為期1年的隨訪，研究組與對照組的術(shù)后各時(shí)間差值比較無顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)后兩組患者的Lysholm評分、IKDC評分、Marshall評分對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論針對前交叉韌帶斷裂患者給予自體腘繩肌腱解剖鞘內(nèi)重建治療，可確保膝關(guān)節(jié)處于穩(wěn)定狀態(tài)，有利于本體感覺重建、腱骨愈合，加快術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

自體腘繩肌腱；解剖鞘內(nèi)重建；不保留殘端重建；交叉韌帶斷裂

在骨科中,前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）出現(xiàn)損傷后,雖有關(guān)節(jié)軟骨、半月板損傷,但重建治療有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。然而選擇何種重建手術(shù)仍具有許多爭議。移植物固定手術(shù)與解剖重建手術(shù)治療方法不斷改善,極大提高了膝關(guān)節(jié)機(jī)械的穩(wěn)定性,而患者常伴有“不滿意”的主管感受[1]。多年來的臨床實(shí)踐,多采用保留殘端進(jìn)行鞘內(nèi)重建,以使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高,促使血管化移植物,恢復(fù)本體的關(guān)節(jié)感受[2]。本研究選取我院2012年12月至2013年12月收治的70例前交叉韌帶斷裂患者為研究對象,其中35例給予自體腘繩肌腱解剖鞘內(nèi)重建治療,觀察和評價(jià)相應(yīng)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年12月至2013年12月收治的70例前交叉韌帶斷裂患者為研究對象,按照隨機(jī)分配原則,將其分為研究組與對照組,每組35例。研究組男性19例、女性16例,年齡16～45歲,平均年齡29.3歲。對照組男性20例、女性15例,年齡17～48歲,平均年齡30.9歲。兩組患者的年齡、性別、致傷原因、損傷部位等一般資料對比,均無明顯差異,具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

術(shù)前,所有患者給予麻醉處理,穩(wěn)定性檢查患者膝關(guān)節(jié),主要包含KT-2000測量、軸移試驗(yàn)與Lachman實(shí)驗(yàn)。選擇前外、中間、前內(nèi)作為手術(shù)入路,清理關(guān)節(jié)腔,對損傷本月板進(jìn)行修整、縫合,ACL殘端進(jìn)行形態(tài)觀察。兩組患者同樣的ACL單束等長解剖重建技術(shù)[3]。①研究組:選擇健側(cè)、患側(cè)的脛骨結(jié)節(jié)沿著中點(diǎn)內(nèi)側(cè)的3 cm,作縱形切口,長度約為3 cm,將鵝足線路,選擇肌腱離器將股薄肌肌腱、半肌腱進(jìn)行備用切取,屈膝度＞120°,通過內(nèi)鏡監(jiān)視前外入路,對髁間窩進(jìn)行清理,將髁間窩的外側(cè)后壁暴露,通過前內(nèi)的輔助入路,將空心鉆插入,定位在殘端的中心位置,制作股骨隧道,屈膝90°,監(jiān)視前外側(cè)入路,將ACL定位弓插入,通過殘端中心的左右水平線,垂直于髁間嵴中點(diǎn)的焦點(diǎn),確定脛骨隧道中心,鉆頭不能鉆透殘端,通過隧道出口進(jìn)行反鉆,防止殘端出現(xiàn)撕裂[4]。把鋼板側(cè)孔翻轉(zhuǎn)線、牽引力,通過脛骨隧道,拉入至關(guān)節(jié)腔,同時(shí)通過股骨隧道將翻轉(zhuǎn)線、牽引線拉出,對肌腱下端進(jìn)行牽拉移植,5次左右的屈膝關(guān)節(jié),角度30°左右,持續(xù)性拉近后抽屜應(yīng)力位,對肌腱下端進(jìn)行移植,通過脛骨隧道外口與隧道平行后,將導(dǎo)釘插入,沿著導(dǎo)針,通過脛骨隧道將積壓螺絲釘擰入,知道平骨隧道的內(nèi)口平面,接著拉緊縫合鵝足肌腱殘端與移植物脛骨端。屈膝90°,檢查移植肌腱的套樣包裹情況,將關(guān)節(jié)鏡處于完全伸直狀態(tài),檢查髁間窩、移植物是否受到撞擊,完成手術(shù)后,選擇石膏夾板將患肢固定,呈完全伸膝位[5]。②對照組:建立骨道之前,將殘存的ACL清除,利用骨性刨削器對韌帶殘端的骨性附著點(diǎn)進(jìn)行清理,其他操作與研究組一致。③術(shù)后處理:研究組與對照組的術(shù)后處理方法相同,完成術(shù)后后,冰敷患肢5 h左右,待麻醉清醒后,等長收縮患者的骨四頭肌,提高活動直腿、跖屈、足背伸；完成手術(shù)后3 d時(shí),將石膏拆除,使膝關(guān)節(jié)處于主動伸屈狀態(tài),2 h的持續(xù)被動后動,一日兩次；完成手術(shù)后2周時(shí),將線拆除,屈膝至90°；1～4周期間,選擇扶拐實(shí)施部分負(fù)重行走；4周～6個(gè)月期間,逐漸進(jìn)行日?；顒?；6～8個(gè)月期間,恢復(fù)正常運(yùn)動；8個(gè)月內(nèi),防止膝發(fā)生強(qiáng)烈的旋轉(zhuǎn)與剪切運(yùn)動。

1.3 療效評價(jià)

在手術(shù)前,完成手術(shù)后的3、6、9、12個(gè)月、末次進(jìn)行隨訪,采用Lysholm評分、IKDC評分、Marshall評分、Lachman與軸移試驗(yàn),選擇KT-2000測量儀對膝關(guān)節(jié)的前向松弛度進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)的處理均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示,比較采用t檢驗(yàn),P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 KT-2000膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定評價(jià)

手術(shù)結(jié)束后,兩組患者均完成12個(gè)月以上的隨訪。全部病理術(shù)后的患膝均穩(wěn)定,術(shù)后3、6個(gè)月期間,全部病例膝關(guān)節(jié)有2 mm內(nèi)的錯(cuò)動；術(shù)后9個(gè)月時(shí),對照組3例出現(xiàn)3.3 mm的關(guān)節(jié)錯(cuò)動；術(shù)后12個(gè)月、末次隨訪中,患者平移程度未發(fā)生變化；患側(cè)、健側(cè)的差值＞3 mm,比較研究組與對照組的術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)側(cè)-側(cè)差值,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能評分對比

術(shù)后兩組患者的Lysholm評分、IKDC評分、Marshall評分對比,具有顯著性差異（P＜0.05）。具體見表2～表4。

表4 兩組患者末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷Marshall評分對比

表4 兩組患者末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷Marshall評分對比

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表1 兩組患者術(shù)后的KT-2000膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查結(jié)果

表1 兩組患者術(shù)后的KT-2000膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查結(jié)果

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)的Lysholm功能評分

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)的Lysholm功能評分

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)的Lysholm功能評分

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)的Lysholm功能評分

3 討 論

解剖鞘內(nèi)重建ACL,盡管其功能恢復(fù)滿意度不高,近年來由于擴(kuò)大了病理性的骨隧道,對移植物神經(jīng)血管再生功能進(jìn)行研究,進(jìn)而探索早期恢復(fù)ACL功能,使用解剖鞘內(nèi)重建技術(shù),可韌帶化移植物,加快其血管早生,有利于移植物在脛骨隧道中的愈合。重建ACL時(shí),通常所選擇的移植物,沒有血供,體內(nèi)產(chǎn)生“缺血壞死-再血管化-增生-重塑”的過程,隨著再血管化進(jìn)程加快,壞死產(chǎn)生的不利影響隨之減少。ACL血供來源主要為髕骨下脂肪墊、周圍滑膜小動脈。重建ACL之后,前后交叉韌帶滑膜、脛骨殘端纖維、髕骨下脂肪墊均可確保血供。所以,將脛骨殘端保留,有利于血管化移植物。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂重建時(shí)經(jīng)典的方法是選用自己的肌腱（自體腱）,所以選擇自體腱是很傳統(tǒng)的,也是安全保險(xiǎn)的。隨著組織移植和組織庫的發(fā)展,異體腱逐漸進(jìn)入臨床應(yīng)用,每年全世界有以萬為單位的人接受異體肌腱移植重建前交叉韌帶。自體腱與異體腱的臨床效果是相同的,雖然使用異體腱可以減少手術(shù)患者的取腱的損傷和術(shù)后痛苦。人工韌帶重建交叉韌帶雖然可以早一點(diǎn)恢復(fù)活動,但活動過早人工韌帶的松弛率很高。因?yàn)?此時(shí)新生組織還沒有將人工韌帶和骨頭融為一體,新生組織也沒有成熟成為韌帶組織。但如果追求穩(wěn)定、少松動、可靠,新生組織將人工韌帶與骨頭融為一體以及成熟所需的時(shí)間與使用自體肌腱和異體肌腱幾乎相同。

同時(shí),傳統(tǒng)的ACL重建技術(shù),主要選擇前內(nèi)、前外作為關(guān)節(jié)鏡入路,本組實(shí)驗(yàn)中,重建選擇前外、中間、前內(nèi)入路,擴(kuò)大了關(guān)節(jié)鏡的視野,可清晰顯示脛骨與股骨的解剖止點(diǎn),便于順利進(jìn)行鞘內(nèi)重建手術(shù)。通過切口鉆骨道,屈膝＞120°,選擇殘端中心作為股骨道中心位。通過本組實(shí)驗(yàn)可知,經(jīng)過治療后,所有患者均給予1年以上隨訪,所有患者膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定均消失,研究組患者經(jīng)過Lachman實(shí)驗(yàn)與軸移試驗(yàn)呈陰性,對照組患者經(jīng)過Lachman實(shí)驗(yàn)呈陰性,經(jīng)過軸移試驗(yàn)有2例呈陽性,利用KT-2000監(jiān)測患側(cè)、健側(cè),研究組與對照組的術(shù)后時(shí)間差值對比,無明顯差異（P＞0.05）。這說明,兩種手術(shù)方式的術(shù)后膝關(guān)節(jié)均可保持較好的穩(wěn)定后,術(shù)后兩組患者的Lysholm評分、IKDC評分、Marshall評分對比,具有顯著性差異（P＜0.05）,研究組的評分明顯優(yōu)于對照組,這說明,研究組鞘內(nèi)重建手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于對照組的不保留殘端重建。通過本組實(shí)驗(yàn)表明,針對前交叉韌帶斷裂患者,給予自體ā繩肌腱解剖鞘內(nèi)重建治療,可確保膝關(guān)節(jié)處于穩(wěn)定狀態(tài),有利于本體感覺重建、腱骨愈合,加快術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 王成林,王海麗,康巍等.前交叉韌帶斷裂的MRI征象研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(3):261-264.

[2] 董智,宋恒義,和佳,等.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂38例效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2011,51(46):107-108.

[3] 張明,王巖峰,韓曉銳,等.關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂同種異體肌腱重建術(shù)的臨床研究[J].中國矯形外科雜志,2011,19(6):445-447.

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R686.5

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1671-8194（2014）25-0127-02