陳 軍 楊 祥

（廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院ICU,廣東 清遠(yuǎn) 511518）

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在早期中樞性呼吸衰竭治療中的臨床應(yīng)用

陳 軍 楊 祥

（廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院ICU,廣東 清遠(yuǎn) 511518）

目的探討無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在治療各種原因所致早期中樞性呼吸衰竭過(guò)程中的臨床療效。方法78例確診早期中樞性呼吸衰竭的臨床患者，隨機(jī)分為對(duì)照組、治療組。治療組40例的患者均在綜合治療的基礎(chǔ)上，早期加用BiPAP呼吸機(jī)治療，對(duì)照組38例患者同樣給予脫水，改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療，早期給予高頻噴射呼吸機(jī)治療。觀察治療后24、48、72 h的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，統(tǒng)計(jì)治療1周后肺部感染發(fā)生率，及1個(gè)月后總體病死率，與對(duì)照組進(jìn)行比較。結(jié)果治療組在逐步提高氧合功能，改善臨床癥狀，降低肺部感染率及總體病死率方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在治療早期中樞性呼吸衰竭方面作用明顯，療效確切，值得臨床推廣。

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)；早期中樞性呼吸衰竭；高頻噴射呼吸機(jī)

中樞性呼吸衰竭為臨床上常見(jiàn)的急危重癥,病因復(fù)雜,預(yù)后極差,主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸調(diào)節(jié)功能障礙,早期多為可逆性改變,中晚期往往會(huì)危及生命。臨床上以顱內(nèi)感染、中毒、缺氧、腫瘤等病變和腦血管意外等原因常見(jiàn),均可直接累及或間接影響腦干對(duì)呼吸中樞的調(diào)節(jié)而發(fā)生[1]。目前隨著心腦血管疾病的發(fā)病率逐漸上升,臨床上以大面積腦梗死（large-area cerebral infarction,LCI）所致中樞性呼吸衰竭最為常見(jiàn),大面積腦梗死常表現(xiàn)為:腦動(dòng)脈主干阻塞,中線結(jié)構(gòu)移位＞5 mm,伴有意識(shí)水平降低,顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn),CT呈現(xiàn)大片狀低密度陰影[2]。它是缺血性腦卒中極為嚴(yán)重的一種,并極易并發(fā)中樞性呼吸衰竭,病情兇險(xiǎn),病死率高。其次顱內(nèi)感染并發(fā)中樞性呼吸衰竭也較為多見(jiàn),且多為可逆性改變。目前針對(duì)中樞性呼吸衰竭的有效治療手段不多,國(guó)內(nèi)外大量學(xué)者做了大量應(yīng)用性研究,對(duì)腦干功能已經(jīng)產(chǎn)生不可逆損傷的患者,其呼吸衰竭程度已達(dá)到中重度,建議有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。對(duì)早期中樞性呼吸衰竭患者,腦干功能未呈現(xiàn)不可逆損害,可應(yīng)用雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)（bi-level positive airway pressure ventilation,BiPAP）治療[3],本組研究基于以上理論開展,現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:78例患者全部為我院2010～2013年收住院的患者,大部分經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為大面積腦梗死,另一部分經(jīng)腦脊液及MRI確診為顱內(nèi)感染的患者,入組病例均有不同程度的呼吸節(jié)律和頻率的改變,呼吸暫停時(shí)間＜10 s,未給氧狀態(tài)下血氧飽和度不能達(dá)到90%。排除病例為意識(shí)完全喪失,呼吸暫停時(shí)間超過(guò)10 s,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中有明確禁忌證的患者,另起病后已行溶栓或介入治療的患者不入選。入選病例隨機(jī)分為治療組40例,對(duì)照組38例。治療組大面積腦梗死28例,顱內(nèi)感染12例,發(fā)病年齡54～85歲,其中合并高血壓病30例,冠心病8例,擴(kuò)張型心肌?。ê?jiǎn)稱擴(kuò)心?。?例,糖尿病1例。對(duì)照組大面積腦梗死25例,顱內(nèi)感染13例,發(fā)病年齡56～83歲,其中有合并高血壓病28例,冠心病8例,糖尿病2例。治療時(shí)兩組患者意識(shí)水平均降低,為嗜睡或昏睡狀態(tài),均予行Glasgow Coma Scale評(píng)分[4],兩組評(píng)分范圍均為（7～13分）,具有可比性。

1.2 治療方法:所有患者診斷成立后,均給予重癥監(jiān)護(hù),并針對(duì)原發(fā)病的基礎(chǔ)治療:脫水降低顱內(nèi)高壓,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)或針對(duì)性抗感染治療等。在此基礎(chǔ)上,監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｖ委熃M給予持續(xù)BiPAP治療,使用S/T模式,開始時(shí)設(shè)置吸氣壓（IPAP）從10.0 cm H2O,呼氣壓（EPAP ）從4.0 cm H2O[5],呼吸頻率18次/分,氧流量4～5 L/min。逐漸根據(jù)患者呼吸頻率,氧飽和度及耐受性等調(diào)節(jié)呼吸機(jī)至合適壓力水平；對(duì)照組給予高頻噴射呼吸機(jī)治療,頻率88～108次/分,氧流量4～5 L/min。記錄治療后24、48、72 h的血?dú)夥治鰯?shù)值。

表1 BiPAP呼吸機(jī)治療后血?dú)夥治鰧?duì)比

1.3 觀察指標(biāo):治療后24、48、72 h動(dòng)脈血?dú)夥治鰯?shù)值:pH值,PCO2（mm Hg）,PO2（mm Hg）；統(tǒng)計(jì)治療1周后肺部感染發(fā)生率,氣管插管或氣管切開數(shù),及1個(gè)月后總體病死率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:各項(xiàng)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用方差分析和t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 治療組患者臨床癥狀改善,呼吸節(jié)律、氧合狀況改善。比較通氣后24、48、72 h的血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

治療組72 h pH值,PCO2,PO2明顯改善（P＜0.05）

2.2 早期給予BiPAP呼吸機(jī)治療后,治療組中氣管插管以及氣管切開病例數(shù)均比對(duì)照組減少,但P＞0.05,無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,1周后肺部感染發(fā)生率差異顯著（P＜0.05）,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,1個(gè)月后總體病死率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）,結(jié)論:治療組在降低肺部感染發(fā)生率及總體病死率方面均優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2

3 討 論

中樞性呼吸衰竭的主要臨床表現(xiàn)為呼吸節(jié)律和頻率的改變,病情持續(xù)進(jìn)展時(shí)呼吸即可停止。臨床上針對(duì)呼吸節(jié)律和頻率的改變見(jiàn)于以下幾種類型:①潮式呼吸（Cheyne-Stokes respiration）:臨床上常見(jiàn)為呼吸中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性降低,即呼吸中樞興奮的閾值高于正常。多系間腦病變,使呼吸中樞失去抑制性調(diào)節(jié)所致,為早期中樞性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)。②延髓型呼吸:呼吸幅度及頻率均不規(guī)則,每分鐘呼吸常少于12次,多為病變累及橋腦下部的特點(diǎn)。③間歇性呼吸（畢奧氏呼吸）:呼吸中樞興奮性急劇降低為特點(diǎn),呼吸暫停時(shí)間常＞10 s,多在患者呼吸停止前出現(xiàn)。④嘆氣樣（點(diǎn)頭狀）和抽泣樣呼吸:常在中樞呼吸衰竭的晚期出現(xiàn)[6]。

大面積腦梗死臨床常見(jiàn),多數(shù)病例治療效果差,病死率及致殘率較高。且發(fā)病急驟,摒棄以往認(rèn)為腦梗死起病較緩的說(shuō)法[7],在出現(xiàn)早期中樞性呼吸衰竭后,以潮式呼吸及畢奧氏呼吸多見(jiàn),及時(shí)給予相關(guān)干預(yù),對(duì)于改善預(yù)后,有相當(dāng)大的意義。顱內(nèi)感染中以病毒性腦炎并發(fā)中樞性呼吸衰竭常見(jiàn),且較急驟,因病變損傷部位不同而表現(xiàn)不一,多以延髓型呼吸常見(jiàn),但多為可逆性。隨著機(jī)械通氣的臨床廣泛應(yīng)用,BiPAP呼吸機(jī)在各種急性呼吸衰竭的治療中發(fā)揮巨大作用。BiPAP呼吸機(jī)無(wú)需建立人工氣道,轉(zhuǎn)運(yùn)操作便捷,且各種并發(fā)癥較少。既往多認(rèn)為BiPAP呼吸機(jī)只適用于意識(shí)清楚、依從性好的患者,在意識(shí)水平降低的患者列為相對(duì)禁忌證[8]。近年來(lái)的大量臨床研究表明,COPD并肺性腦病的患者,因二氧化碳潴留而導(dǎo)致意識(shí)水平明顯降低,大部分患者在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)后也取得良好臨床效果[9]。本組實(shí)驗(yàn)將BiPAP呼吸機(jī)推廣應(yīng)用到早期中樞性呼吸衰竭的治療中,不僅改善了患者的通氣質(zhì)量,而且為原發(fā)病的治療創(chuàng)造了條件,減少并發(fā)癥,改善了患者的預(yù)后。在應(yīng)用中應(yīng)注意,嚴(yán)格選擇患者,應(yīng)排除頻繁嘔吐、上呼吸道梗阻等禁忌證、上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者[10],并且應(yīng)除外意識(shí)完全喪失不能配合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作及晚期中樞性呼吸衰竭需緊急氣管插管的患者。

BiPAP呼吸機(jī)工作原理簡(jiǎn)單,臨床應(yīng)用方便,相當(dāng)于給患者增加一個(gè)呼氣末正壓（PEEP）,對(duì)患者的氧合有利,且形成一個(gè)密閉的環(huán)路,減少外源性感染的機(jī)會(huì)。在本組臨床研究中,對(duì)于意識(shí)水平降低的患者,保持氣道的通暢性非常重要,所以嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)之間的配合[11]。在護(hù)理操作中需注意以下幾點(diǎn):①早期（48 h內(nèi)）均給予留置胃管引流,并抑酸,減少胃液反流；②注意床頭抬高至30°～45°,去枕,頭部后仰；③結(jié)合積極的床邊護(hù)理,及時(shí)清除口腔鼻咽部分泌物,為治療的持續(xù)性創(chuàng)造條件[12]。應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)治療后大多數(shù)患者早期改善通氣功能和氧合指數(shù),延緩呼吸肌疲勞,較少心肌耗氧量[13],特別是有合并心功能不全的老年患者,使肺部感染等并發(fā)癥大為減少[14],并對(duì)腦水腫的治療創(chuàng)造有利條件。綜上所述,在維持氣道通暢的條件下,將BiPAP呼吸機(jī)應(yīng)用于早期中樞性呼吸衰竭中可以在臨床進(jìn)一步推廣。

[1] 王維治,羅祖明.神經(jīng)病學(xué)[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2004:135,139.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì).第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦梗死的診斷及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-381.

[3] 俞森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:392-393.

[4] 王擁軍.腦血管病臨床應(yīng)更多地應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的概念[J].中華神經(jīng)科雜志,2000,33(5):261.

[5] 李新立,卜祥振,肖建軍.雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)大面積腦梗死中樞性呼吸衰竭的治療作用[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2010,27(1):25-26.

[6] 閆方進(jìn), 陳前. 呼吸機(jī)在中樞性呼吸衰竭中的應(yīng)用體會(huì)[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004, (3):355.

[7] Lightowler JV,Wedzicha JA,Elliott MW,et al.Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis[J].BMJ 2003,326(7382):185.

[8] 何煒,鄧星奇.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病重度呼吸衰竭伴神志障礙的療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(12):1825-1827.

[9] Hsueh CM,Kuo JS,Chen SF.Ischemia/reperfusion-induced changes of pypothalamic -pituitary-adrenal(HPA) activity is opioid related in Sprague -Dawley rat[J].Neurosci Lett,2003,349(3):155-158.

[10] 付鳳霞.腦卒中并消化道出血臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011, 6(7):77-78.

[11] 鄭培迎,金妍,張永娥,等.大面積腦梗死急性期治療的探討[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2001,9(3):32-33.

[12] 劉萍.大面積腦梗死危險(xiǎn)因素調(diào)查及干預(yù)探討[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2007,6(5):417-418.

[13] 文玉明,馬渝,陶揚(yáng).無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性冠脈綜合征并發(fā)急性左心衰療效評(píng)價(jià)[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(12):1179-1180.

[14] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)臨床呼吸生理與ICU學(xué)組.無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002, 25(3):130-134.

R563.8

B

1671-8194（2014）25-0235-02