李國(guó)健 田 雙 劉艷麗 沈彥明 李 霞

（山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院保健科,山東 東營(yíng) 257091）

氯沙坦對(duì)高血壓并左房輕度增大患者的房顫預(yù)防作用

李國(guó)健 田 雙 劉艷麗 沈彥明 李 霞

（山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院保健科,山東 東營(yíng) 257091）

目的觀察氯沙坦對(duì)高血壓合并左房輕度增大無(wú)房顫病史患者的房顫（AF）初發(fā)預(yù)防作用，并探討其機(jī)制與安全性。方法將202例高血壓并左房增大患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各101例，治療組給予口服氯沙坦，對(duì)照組則給予硝苯地平緩釋片；每周門診隨訪一次。結(jié)果經(jīng)過(guò)治療并隨訪2年后治療組的房顫發(fā)作率低于對(duì)照組，左房?jī)?nèi)徑小于對(duì)照組，有顯著性差異（（P＜0.05）；2組血壓均控制良好，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），不良反應(yīng)發(fā)生情況類似，患者均可耐受。結(jié)論氯沙坦對(duì)高血壓并左房輕度增大者可有效預(yù)防房顫初發(fā)，作用持久，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，可以有效、安全地應(yīng)用于臨床，其可能機(jī)制為改善心房重構(gòu)。

氯沙坦；左房增大；ACEI；高血壓；心房顫動(dòng)

心房顫動(dòng)（AF）是成年人最常見(jiàn)的心律失常,我國(guó)人群心房顫動(dòng)總患病率約為1%,且呈隨年齡增長(zhǎng)而顯著增高的趨勢(shì),至80歲以上,患病率達(dá)7.5%。房顫的病因既往風(fēng)濕性瓣膜病較多,目前以高血壓更常見(jiàn)[1]。房顫不但可引起心房?jī)?nèi)血栓形成并導(dǎo)致機(jī)體栓塞的發(fā)生,而且房顫伴快速心室率時(shí)可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙,加重器質(zhì)性心臟病和引起心動(dòng)過(guò)速心肌病,對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[2]。一旦發(fā)生房顫,抗心律失常藥物及射頻消融均不能保證有效防止房顫復(fù)發(fā),所以預(yù)防房顫初發(fā)非常重要。近年的研究表明,房顫的發(fā)生和維持與心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)有關(guān),而血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）具有抑制心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)及電重構(gòu)的作用[3]。既往關(guān)于ACEI、ARB類藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的研究較多,但是對(duì)于可能發(fā)生房顫的高?；颊哳A(yù)防房顫初發(fā)研究較少,本研究旨在探討氯沙坦對(duì)高血壓并左房輕度增大患者的房顫預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年2月至2009年9月我院門診及住院治療的202例高血壓合并左房輕度增大無(wú)房顫病史患者,男131例,女71例,年齡50～85歲。所有患者均詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查,行常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查。將患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各101例。兩組患者情況（年齡、性別、身高、體質(zhì)量、病史、左房?jī)?nèi)徑等指標(biāo)）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。除外以下情況:①心功能≤Ⅲ級(jí)；②左房?jī)?nèi)徑≥40 mm；③排除病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴(yán)重冠心病、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病、甲狀腺疾患、慢性肺部疾病等；④肝腎功能不全。

1.2 治療方法

治療組口服氯沙坦10～20 mg/d,對(duì)照組口服硝苯地平緩釋片20～60 mg/d,2組均持續(xù)用藥24個(gè)月,治療期間血壓均控制在90～140/60～90 mm Hg,不達(dá)標(biāo)者給與加用氫氯噻嗪或倍他樂(lè)克口服。

1.3 左房?jī)?nèi)徑測(cè)試方法

采用二維超聲心動(dòng)圖經(jīng)左室長(zhǎng)軸切面測(cè)定左房舒張?jiān)缙诘闹睆?所有患者均由一人操作。輕度增大為31～39 mm,中度增大為40～49 mm,重度增大為＞50 mm。

1.4 觀察指標(biāo)

入選者每個(gè)月門診隨訪,測(cè)量血壓,記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖,以檢查是否房顫發(fā)作,若患者在非隨訪日出現(xiàn)心悸、胸悶等不適立即來(lái)醫(yī)院行心電圖檢查。所有患者在入選前行心臟超聲檢查左房?jī)?nèi)徑（LAD）,12個(gè)月復(fù)查心臟超聲一次,每3個(gè)月復(fù)查一次心電圖。每周隨訪1次。

1.5 研究終點(diǎn)

①隨訪時(shí)間達(dá)到24個(gè)月；②隨訪期間發(fā)作心房顫動(dòng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 不良反應(yīng)

隨訪期間所有患者均堅(jiān)持服藥,期間血壓均正常。治療組3例出現(xiàn)輕微干咳,不需停藥。對(duì)照組4例輕度腹脹,可以耐受。

2.2 房顫發(fā)作情況

治療組發(fā)生房顫4例（3.96%）,對(duì)照組發(fā)生房顫8例（7.92%）,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 24個(gè)月后左房?jī)?nèi)徑水平

24個(gè)月前治療組與對(duì)照組在左房?jī)?nèi)徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,24個(gè)月后治療組左房?jī)?nèi)徑治療前明顯縮小（P＜0.05）,較對(duì)照組明顯縮?。≒＜0.05）,見(jiàn)表1。

表1 治療前后左房?jī)?nèi)徑水平變化（mm）

3 討 論

發(fā)生房顫后心臟病病死率增加2倍,腦卒中增加5倍,特別是發(fā)展成持續(xù)性房顫后危害更大,目前對(duì)房顫尚無(wú)理想的抗心律失常治療方案,加強(qiáng)對(duì)房顫的一級(jí)預(yù)防就更為重要。

房顫的病因很多,老年、高血壓、左房增大是最重要的危險(xiǎn)因素。研究證實(shí)高血壓導(dǎo)致的心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)是引起房顫的主要原因,而血管緊張素是其中的重要因素[4-7]。高血壓患者體循環(huán)動(dòng)脈壓力持續(xù)增高引起左室肥厚、左心室舒張功能減退,導(dǎo)致左房容量負(fù)荷增加及壓力升高、左房肥大及結(jié)構(gòu)重構(gòu),引起心房組織結(jié)構(gòu)的病理改變,心房肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的改變和心肌間質(zhì)纖維化、膠原纖維重分布導(dǎo)致局部心肌電活動(dòng)傳導(dǎo)異常,引起心房電生理紊亂,出現(xiàn)心房離子通道電重構(gòu),表現(xiàn)為心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩、除極異質(zhì)性增加和心房肌細(xì)胞不應(yīng)期縮短,導(dǎo)致不同部位心房電活動(dòng)空間向量及彌散度出現(xiàn)顯著差異,使激動(dòng)傳導(dǎo)減慢、路徑曲折,有利于折返形成,促進(jìn)房顫的發(fā)生和維持[8]。房顫患者心房局部血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的表達(dá)明顯增高,依賴ACE增加的血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）通過(guò)激活細(xì)胞外信號(hào),調(diào)節(jié)蛋白激酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)而引起心房間質(zhì)纖維化、AngⅡ增加、心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷,從而促進(jìn)房顫的發(fā)生和維持[9]。Gassanov等[10]研究表明,腎素-血管緊張素系統(tǒng)-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）參與高血壓心臟病的重構(gòu),在房顫的結(jié)構(gòu)重構(gòu)中也可能起重要作用,干預(yù)這一病理生理過(guò)程可能減少房顫的發(fā)作。

血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）可以逆轉(zhuǎn)導(dǎo)致房顫的心臟結(jié)構(gòu)和功能的病理改變,從而使房顫發(fā)生率減少[11-13]。氯沙坦作為血管緊張素II受體阻滯劑可有效阻斷血管緊張素II與AT1受體結(jié)合所產(chǎn)生的血管收縮、醛固酮釋放、血小板聚集等作用,從而起到促進(jìn)平滑肌細(xì)胞遷移與增殖、抑制纖維蛋自溶解、抑制交感神經(jīng)興奮性升高等多種不利作用,從而改善了心房肌的結(jié)構(gòu)重構(gòu)及心電重構(gòu),減少房顫發(fā)生。

本文利用氯沙坦改善心臟重構(gòu)及預(yù)防房顫發(fā)作,兩組在治療前后比較左房?jī)?nèi)徑,治療組左房?jī)?nèi)徑縮?。≒＜0.05）,對(duì)照組無(wú)明顯改變,差異有顯著性,說(shuō)明氯沙坦可抑制心房的重構(gòu),延緩心房的擴(kuò)大,可減少高血壓并左房肥大患者房顫發(fā)生率。當(dāng)然,本研究也存在一定局限性,樣本量偏小,我們也不能排除無(wú)癥狀的房顫發(fā)作的可能性,這可能導(dǎo)致本研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。

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Preventive Effect of Losartan on Atrial Fibrillation Patients with Hypertension and Slightly Increased Left Atrial

LI Guo-jian, TIAN Shuang, LIU Yan-li, SHEN Yan-ming, LI Xia
(Department of Health Division, The People's Hospital of Dongying, Dongying 257091, China)

ObjectiveThe purpose of this study was to observe the preventive effect of losartan on the onset of atrial fibrillation in treating patients with hypertension and slightly increased left atrial and without a history of atrial fibrillation, and to explore the mechanism and safety.MethodsThe 202 cases of high blood pressure with left atrial enlargement were randomly divided into treatment group and control group, 101 cases in each group, the treatment group received losartan, in the control group were treated with nifedipine;outpatient follow-up once a week.ResultsAfter treatment and follow-up of 2 years the onset of atrial fibrillation rate in the treatment group lower than the control group, left atrial diameter less than the control group, there was a significant difference (P＜0.05); 2 groups were well controlled blood pressure, there was no significant difference (P＞0.05), adverse reactions similar situation, all the patients can tolerate.ConclusionsLosartan may be effective in preventing onset of atrial fibrillation on patients with hypertension and slightly increased left atrial, lasting effect, no serious adverse events, can be effectively and safely used in clinically, the mechanism may be improving atrial remodeling.

Losartan; Left atrial enlargement; Hypertension; Atrial fibrillation

R544.1

B

1671-8194（2014）25-0020-02