黃慧艷韋愛秀

（1 廣西柳州市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 柳州 545001；2 廣西柳江縣中醫(yī)院，廣西 柳江 545100）

血液常規(guī)檢驗(yàn)與臨床異常問題分析

黃慧艷1韋愛秀2

（1 廣西柳州市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 柳州 545001；2 廣西柳江縣中醫(yī)院，廣西 柳江 545100）

全自動(dòng)血液分析儀；白細(xì)胞分類；白血病；毛細(xì)胞

血常規(guī)是臨床三大常規(guī)之一，是每位患者進(jìn)入醫(yī)院必不可少的檢驗(yàn)項(xiàng)目，是一項(xiàng)基本卻非常重要的指標(biāo)。該項(xiàng)目能在最快的時(shí)間內(nèi)反映身體的基本狀態(tài)，能讓臨床醫(yī)師在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者整體情況有大致的了解，并可以采取相應(yīng)的緊急處理措施。多數(shù)血液病患者，因血常規(guī)異常而被首先發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)也是疾病嚴(yán)重程度及療效監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。每一位醫(yī)務(wù)工作者只有不斷學(xué)習(xí)和積累經(jīng)驗(yàn)，才能發(fā)現(xiàn)血常規(guī)存在的異常問題。以下報(bào)道一些典型病例供大家參考交流。

1 血常規(guī)真性異常

1.1 臨床未表現(xiàn)貧血的患者體內(nèi)已存在大量造血。患者，男性，54歲，由急診120接入院，急查血常規(guī)，全自動(dòng)血液分析儀顯示結(jié)果：白細(xì)胞總數(shù)15.6×109/L，淋巴細(xì)胞占0.76，中性分葉粒細(xì)胞占0.21，血紅蛋白152 g/L，血小板235×109/L。在一般情況下，白細(xì)胞總數(shù)高，中性分葉粒細(xì)胞所占比率也高，多是機(jī)體急性反應(yīng)的表現(xiàn)，該患者淋巴、中性分葉比率不符合常規(guī)，經(jīng)過對(duì)該份標(biāo)本進(jìn)行手工推片，肉眼在顯微鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)較多有核紅細(xì)胞，經(jīng)過分類扣除有核紅細(xì)胞之后，該患者入院初次血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及分類報(bào)告正確為：白細(xì)胞總數(shù)9.5×109/L，淋巴細(xì)胞占0.28，中性分葉粒細(xì)胞占0.64。經(jīng)過比較，血液分析儀打出的結(jié)果與手工分類相差甚遠(yuǎn)。究其原因，該患者因急性消化道大出血，雖然外周血紅蛋白152.0 g/L，初看正常，實(shí)際上機(jī)體已進(jìn)行應(yīng)急大量造血，導(dǎo)致較多有核紅細(xì)胞釋放入外周血，干擾了外周血白細(xì)胞總數(shù)和分類。在一些疾病如再生障礙性貧血、骨髓纖維化、急性溶血、急性大出血，外周血常會(huì)出現(xiàn)有核紅細(xì)胞。血液分析儀不能識(shí)別有核紅細(xì)胞，計(jì)數(shù)時(shí)把其歸入淋巴細(xì)胞了。該患者入院后完善各項(xiàng)檢查，結(jié)果還是個(gè)HIV陽(yáng)性患者，HIV患者因其自身免疫降低，淋巴細(xì)胞是不會(huì)增多的。

圖1 外周血多毛細(xì)胞，形態(tài)多樣

1.2 外周血淋巴細(xì)胞比率持續(xù)異常增高，3年多處求醫(yī)檢查未果?；颊?，女性，45歲，門診就診白細(xì)胞9.8×109/L，淋巴細(xì)胞占0.89，中性分葉粒細(xì)胞占0.07，血紅蛋白105 g/L，血小板96×109/L。該血常規(guī)特點(diǎn)在于淋巴細(xì)胞比例異常增高，血紅蛋白、血小板減少，很可能是個(gè)白血病患者。經(jīng)過手工推片觀察細(xì)胞形態(tài)，發(fā)現(xiàn)有較多形態(tài)異常的細(xì)胞，該類細(xì)胞形態(tài)不典型，核較大，多類圓形，染色質(zhì)淡染，細(xì)致均勻，很像大淋巴細(xì)胞，但胞質(zhì)不規(guī)則，邊緣稀疏不整，時(shí)見漿飄出成長(zhǎng)帶。細(xì)胞見圖1。患者收入院后很快就做了骨髓細(xì)胞分析，該類異常細(xì)胞占0.10左右，細(xì)胞數(shù)量較少，形態(tài)不典型，較難判斷歸類；結(jié)合外周血涂片，反復(fù)觀察形態(tài)，初步考慮多毛細(xì)胞白血病?；颊咿D(zhuǎn)到血液?？凭驮\，又取樣外送至長(zhǎng)沙某大型醫(yī)院進(jìn)行免疫分型，最終確診為毛細(xì)胞白血病。查閱病史，該患者反復(fù)貧血乏力3年，偶有鼻、牙出血，多次在當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院檢查，都未能查明原因。該病是一種罕見的慢性B淋巴細(xì)胞白血病[1]。相關(guān)文獻(xiàn)[2,3]報(bào)道，淋巴細(xì)胞比列高，輕度貧血，血小板少是該病血常規(guī)特點(diǎn)。血常規(guī)中白細(xì)胞分類的異常是發(fā)現(xiàn)該病的關(guān)健問題。多數(shù)檢驗(yàn)人員雖然未經(jīng)細(xì)胞形態(tài)學(xué)的專業(yè)培訓(xùn)，但只要能發(fā)現(xiàn)問題，注意到淋巴細(xì)胞比列異常增高，進(jìn)行手工涂片，看出有異常細(xì)胞就可以達(dá)到檢驗(yàn)的目的，因?yàn)橛辛说谝徊降摹爱惓！?，才?huì)有進(jìn)一步的檢查，才可能有明確的結(jié)果。

1.3 白細(xì)胞分類未見明顯異常，住院期間反復(fù)感染，最終查出白血病?；颊吣行?，56歲，因肺部感染收治入呼吸科。剛?cè)朐旱?天晚上急查血常規(guī)，白細(xì)胞5.6×109/L，淋巴細(xì)胞占0.39，中性分葉粒細(xì)胞占0.51，單核細(xì)胞占0.09，血紅蛋白112 g/L，血小板89×109/L。由于白細(xì)胞分類未見明顯異常，沒有對(duì)該標(biāo)本手工涂片；住院3 d又查血常規(guī)，結(jié)果與前一次差異不大，檢驗(yàn)人員又發(fā)走了報(bào)告?；颊咦≡? d，醫(yī)師用了多種抗感染藥效果不明顯，感染原因不明，再次查血常規(guī)。本次工作人員留心發(fā)現(xiàn)該結(jié)果輕度貧血，血小板偏少，未能排除血液病，對(duì)該標(biāo)本進(jìn)行手工涂片，涂片結(jié)果立刻看出問題：較多典型的原始幼稚細(xì)胞。臨床醫(yī)師很快對(duì)該患者做骨穿，骨髓細(xì)胞分析結(jié)果確定急性白血病?；颊吆芸燹D(zhuǎn)入血液病?？浦委煛＿@一例血常規(guī)難發(fā)現(xiàn)問題主要在于：白細(xì)胞分類中單核細(xì)胞比例稍高，血紅蛋白、血小板偏少，感覺“異?！辈幻黠@；易發(fā)現(xiàn)“問題”的關(guān)健是：發(fā)現(xiàn)有些異常并進(jìn)行了手工推片，一推片、顯微鏡一看，就能把患者一身病的根源給查明了。作為一名專業(yè)醫(yī)學(xué)工作者，不僅需要具備高度的責(zé)任心，還必須不斷加強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)，結(jié)合實(shí)際，聯(lián)系臨床，開闊視野，才會(huì)在平凡普通的日常工作中發(fā)現(xiàn)不尋常的問題。

以上血常規(guī)的異常最根本原因是血液中存在異形細(xì)胞，任何先進(jìn)的血液分析儀均無法完全準(zhǔn)確地識(shí)別血液中的所有細(xì)胞，特別是異形細(xì)胞，血液分析儀檢測(cè)血常規(guī)只能作為初篩手段，對(duì)可疑或異常結(jié)果均需顯微鏡復(fù)檢[4-6]。

2 血常規(guī)假性異常

2.1 引起血常規(guī)結(jié)果異常的原因不是患者本身，而是標(biāo)本不合格。這是1例某單位來本院體檢的職工，男性，42歲，血常規(guī)結(jié)果如下：白細(xì)胞3.6×109/L，血紅蛋白105 g/L，血小板94×109/L，體檢科醫(yī)師在該職工體檢本末頁(yè)總結(jié)“加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期檢查”。該職工見到總結(jié)后納悶，平日吃好喝好睡好，又經(jīng)常和朋友打球鍛煉身體，感覺自己身強(qiáng)體壯，怎么需要“加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期檢查”呢？真是百思不得其解，他重新回到醫(yī)院找醫(yī)師，醫(yī)師注意到除了血常規(guī)有“三少”外，其他指標(biāo)包括腫瘤標(biāo)志物、肝、腎、脾B超等均未見異常，觀察其面色紅潤(rùn)，行走自如，無絲毫病態(tài)，當(dāng)機(jī)立斷馬上重做血常規(guī)，結(jié)果白細(xì)胞6.8×109/L，血紅蛋白152 g/L，血小板246×109/L，所有指標(biāo)都正常。該職工疑惑的心終于放下。問題到底出在哪里？首先，前一次標(biāo)本可能有血凝塊或標(biāo)本量不足，但檢測(cè)時(shí)沒發(fā)現(xiàn)；其次，檢驗(yàn)報(bào)告在審核發(fā)送時(shí)沒有引起重視；再次，沒有與體檢科醫(yī)師聯(lián)系溝通，引起醫(yī)師重視并及時(shí)通知對(duì)方了解情況或復(fù)查?？傊?，一個(gè)血常規(guī)問題，看似簡(jiǎn)單卻能因一時(shí)疏忽小問題變大問題，誘發(fā)醫(yī)患雙方猜疑或投訴賠償甚至打官司。

2.2 某住院患者，當(dāng)天早上7：30急查血常規(guī)，白細(xì)胞9.1×109/L，血紅蛋白56.0 g/L，血小板132×109/L。報(bào)告發(fā)出后沒到2 h又接到該患者急查標(biāo)本，結(jié)果白細(xì)胞9.3×109/L，血紅蛋白82.0 g/L，血小板158× 109/L。前后兩次結(jié)果血紅蛋白有明顯差別，前一次屬重度貧血，后一次屬中度貧血。該患者剛做完手術(shù)正在監(jiān)護(hù)中，患者由前1 d中度貧血在當(dāng)天早上7：30降為重度貧血，引起醫(yī)師重視，急又復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果是中度貧血并非重度貧血。當(dāng)時(shí)檢驗(yàn)人員接到臨床醫(yī)師電話要求復(fù)核后立即找出早上7：30的標(biāo)本核對(duì)，姓名、編號(hào)正確，標(biāo)本外觀未見異常，但取小竹簽在抗凝血里輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，取出，發(fā)現(xiàn)小竹簽上附著小血塊。前后兩次血紅蛋白存在較大差異是因?yàn)闃?biāo)本有小凝塊。這小凝塊的隱蔽之處在于它并沒有使全血細(xì)胞都明顯減少，而是只有血紅蛋白減少，白細(xì)胞和血小板變化不大，粗心者一眼掃過去會(huì)感覺兩次結(jié)果差異不大，隨意就發(fā)走了報(bào)告。一般較大凝塊易發(fā)現(xiàn)，而很小凝塊不易覺察，但報(bào)告發(fā)出終究是個(gè)錯(cuò)誤的報(bào)告。這是全自動(dòng)血液分析儀普遍存在的缺點(diǎn)。要避免該類錯(cuò)誤的發(fā)生，發(fā)報(bào)告者必須留心電腦系統(tǒng)顯現(xiàn)的歷史對(duì)照，細(xì)心核對(duì)前后數(shù)據(jù)的差異，發(fā)現(xiàn)某處差異明顯及時(shí)分析判斷，檢查標(biāo)本是否合格或者電話給臨床醫(yī)師互相溝通；如果該患者為初次檢查并無歷史對(duì)照，要求檢驗(yàn)者對(duì)所有體現(xiàn)貧血的標(biāo)本都要進(jìn)行手工推片才可能發(fā)現(xiàn)問題，才能避免該類錯(cuò)誤報(bào)告的發(fā)出。見圖1。

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1671-8194（2014）23-0396-02