王 雋

（江蘇省常熟市海虞衛(wèi)生院，江蘇 常熟 215519）

哌唑嗪聯(lián)合普萘洛爾預(yù)防食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅?2例觀察

王 雋

（江蘇省常熟市海虞衛(wèi)生院，江蘇 常熟 215519）

目的觀察哌唑嗪聯(lián)合普萘洛爾預(yù)防食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅寞熜?。方法選取63例經(jīng)內(nèi)科治療緩解的肝硬化門(mén)靜脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組給予口服哌唑嗪和普萘洛爾，對(duì)照組給予口服維生素，對(duì)兩組患者對(duì)療效進(jìn)行觀察與分析。結(jié)果治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論哌唑嗪聯(lián)合普萘洛爾預(yù)防食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅熜л^為良好，值得推廣。

哌唑嗪；普萘洛爾；食管胃底靜脈曲張；出血；療效

肝硬化屬于肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變，由不同病因引起。門(mén)靜脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者的首位死亡原因[1]。患者每次出血后6周內(nèi)病死率約為15%～20%[2]。為控制門(mén)靜脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血后的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，患者出院前即應(yīng)接受預(yù)防復(fù)發(fā)的治療，藥物治療是主要的預(yù)防方法。我們用哌唑嗪聯(lián)合普萘洛爾預(yù)防食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅?，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

63例均為我院2007年～2011年收治并經(jīng)內(nèi)科治療緩解的肝硬化門(mén)靜脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者。該組患者均無(wú)頑固性腹水，無(wú)嚴(yán)重的心血管疾病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘。63例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組32例，男21例，女11例，年齡41～62歲，平均51.2歲，肝功能Child分級(jí)，A 級(jí)6例，B級(jí)14例，C級(jí)12例；對(duì)照組31例，男19例，女12例，年齡42～60歲，平均50.5歲，肝功能Child分級(jí)，A 級(jí)7例，B級(jí)14例，C級(jí)10例。兩組患者的年齡、性別、肝功能Child分級(jí)均有可比性。

1.2 用藥方法

患者經(jīng)內(nèi)科治療出血停止3～7 d后，開(kāi)始服藥。治療組給予口服哌唑嗪和普萘洛爾，哌唑嗪首劑0.5 mg，，以免發(fā)生嚴(yán)重的體位性低血壓、眩暈、頭痛、心悸、出汗等“首劑綜合征”反應(yīng)，以后逐漸增加至1毫克/次，每日3次，普萘洛爾起始劑量10毫克/次，2次/天，逐漸遞增，每3 d增加10 mg，至患者靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達(dá)55～60次/分，且收縮壓不低于90 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）為維持量，最大劑量可達(dá)40毫克/次，3次/天；對(duì)照組給予口服維生素E100毫克/次，每天3次。出院后繼續(xù)按以上方案治療。最初每個(gè)月隨訪1次血常規(guī)、大便隱血試驗(yàn)、肝功能、腹部B超，半年后每3個(gè)月隨訪1次，有再出血者停止觀察，住院治療，無(wú)再出血者隨訪滿(mǎn)2年。

1.3 療效判斷

治療期間，若觀察到患者出現(xiàn)嘔血、黑便、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、血紅蛋白下降等癥狀、體征，則可判斷為再出血。無(wú)再出血為治療有效，有再出血為治療無(wú)效。

2 結(jié) 果

由表1可見(jiàn)治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組患者臨床療效比較

3 討 論

肝門(mén)靜脈系由門(mén)靜脈及其屬支組成，收集腹盆部消化道、脾臟、胰腺和膽囊的靜脈血。門(mén)靜脈的屬支包括腸系膜上靜脈、脾靜脈、腸系膜下靜脈、胃左靜脈、胃右靜脈、膽囊靜脈和附臍靜脈。門(mén)靜脈多由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頸后面匯合而成，在肝門(mén)部分為兩支，分別進(jìn)入肝左葉和肝右葉。門(mén)靜脈在肝內(nèi)反復(fù)分支，最終注入肝血竇。肝血竇含有來(lái)至門(mén)靜脈和肝固有動(dòng)脈的血液。肝血竇內(nèi)的血液經(jīng)肝靜脈注入下腔靜脈。正常成人的肝血流量約1500 mL/min，其中2/3的血液和1/2的氧供來(lái)自門(mén)靜脈。在門(mén)靜脈系血流受阻和（或）血流量增加時(shí)，門(mén)靜脈及其屬支壓力升高。門(mén)靜脈壓力持續(xù)升高＞10 mm Hg即出現(xiàn)曲張靜脈，＞12 mm Hg時(shí)則會(huì)導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血的危險(xiǎn)增加[2]。肝硬化患者門(mén)靜脈壓力一般在20 mm Hg左右。門(mén)靜脈與體靜脈之間有廣泛的交通支。門(mén)靜脈高壓時(shí)，這些交通支大量開(kāi)放并擴(kuò)張成為曲張的靜脈，使瘀滯在門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液不流經(jīng)肝臟而直接回流到上腔靜脈和下腔靜脈，形成食管下段與胃底靜脈曲張?；颊甙l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血后，若未能有效地控制門(mén)靜脈高壓，則1～2年內(nèi)常有復(fù)發(fā)性再出血。一般認(rèn)為，門(mén)靜脈壓力低于12 mm Hg者不會(huì)發(fā)生靜脈曲張出血，門(mén)靜脈壓力較基線值下降超過(guò)20%者，再出血風(fēng)險(xiǎn)亦會(huì)顯著下降[3]。

哌唑嗪為α1腎上腺素受體阻斷劑，能選擇性地與突觸后膜的α1受體結(jié)合，具有較強(qiáng)的親和力而無(wú)內(nèi)在活性，對(duì)α1受體不產(chǎn)生激動(dòng)作用，因此，能阻斷去甲腎上腺素與血管壁α1受體的結(jié)合，拮抗去甲腎上腺素對(duì)血管平滑肌的收縮作用，使回流至門(mén)靜脈系的血流減少，從而降低門(mén)靜脈壓力[4]。肝硬化門(mén)靜脈高壓患者口服哌唑嗪3～8周，門(mén)靜脈壓力下降18%。普萘洛爾為非選擇性β腎上腺素受體阻斷劑，主要通過(guò)以下機(jī)制降低門(mén)靜脈壓力[5]：①通過(guò)阻斷心臟的β1受體，拮抗去甲腎上腺素對(duì)心臟的作用，減慢心率，降低心肌收縮力，進(jìn)而減少門(mén)靜脈血流量，使門(mén)靜脈壓力降低。②通過(guò)阻斷肝動(dòng)脈血管壁的β2受體，拮抗去甲腎上腺素對(duì)肝動(dòng)脈的舒張作用，引起肝動(dòng)脈收縮，血流量減少，經(jīng)肝固有動(dòng)脈注入肝血竇的動(dòng)脈血減少，肝血竇內(nèi)壓力降低，門(mén)靜脈血流阻力減小，致門(mén)靜脈壓力下降。肝硬化門(mén)靜脈高壓患者給予足量的普萘洛爾，門(mén)靜脈壓力可下降25%。此外，普萘洛爾能選擇性減少門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)血流量，使通過(guò)胃—食管側(cè)支循環(huán)的血流量減少，曲張靜脈的內(nèi)徑縮小，血管壁張力降低，血管靜脈壓下降，導(dǎo)致曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)降低。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，普萘洛爾可使肝硬化門(mén)靜脈高壓患者的出血率降低約50%[6,7]。哌唑嗪與普萘洛爾聯(lián)用，可以協(xié)同降低肝硬化門(mén)靜脈高壓患者的門(mén)靜脈壓力，從而降低食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)性。

本次研究結(jié)果顯示，對(duì)于食管胃底靜脈曲張破裂再出血來(lái)說(shuō)，兩藥合用并長(zhǎng)期服用能夠起到較好的預(yù)防作用，值得進(jìn)一步研究總結(jié)。

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