葛劍洪 胡關(guān)彪

浙江省紹興市中醫(yī)院骨科 紹興 312000

撬撥復(fù)位空心釘固定合液態(tài)人工骨治療跟骨骨折

葛劍洪 胡關(guān)彪

浙江省紹興市中醫(yī)院骨科 紹興 312000

跟骨骨折；撬撥復(fù)位；植骨

圖1 右側(cè)跟骨骨折術(shù)前X線片（側(cè)軸位片）

圖2 右側(cè)跟骨骨折術(shù)前CT片（矢狀位）

圖3 右側(cè)跟骨骨折術(shù)前CT片（水平位）

圖4 右側(cè)跟骨骨折術(shù)X線片（后側(cè)軸位）注：箭頭所示為植骨處

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折之一，約占全部跗骨骨折60%，占全身骨折的2%[1]，其中波及跟距關(guān)節(jié)的骨折稱為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占跟骨骨折的75%，20%～45%伴有跟骰關(guān)節(jié)損傷[2]。跟骨塌陷骨折臨床治療較為棘手，單純手法復(fù)位常因骨折復(fù)位不良而遺留后遺癥，切開復(fù)位內(nèi)固定并發(fā)癥較多,尤其皮膚壞死概率較高[3]。2011年2月—2013年4月我院骨科采用撬撥復(fù)位空心釘固定加液態(tài)人工骨植骨治療此類骨折35例45足，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組35例45足，男33例42足，女2例3足；年齡20～59歲，平均35.5歲；均有關(guān)節(jié)面塌陷，SanderⅡ型16足，Ⅲ型23足，Ⅳ型6足；左側(cè)19足，右側(cè)26足；受傷原因：高處墜落傷30例，車禍傷5例，均為閉合性骨折。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)。

2 治療方法

術(shù)前均對患者傷足跟部進(jìn)行常規(guī)X線側(cè)、軸位檢查，觀察跟骨橫徑、關(guān)節(jié)面塌陷程度（見圖1，插頁），測量bohier角-8.7度～16.8度，平均3.56度。對于32例嚴(yán)重粉碎性骨折進(jìn)行CT平掃+三維重建，了解關(guān)節(jié)面塌陷骨塊大小情況，骨折壓縮程度（見圖2～3，插頁）。足部嚴(yán)重腫脹合并張力性水泡出現(xiàn)，則待水泡消失后進(jìn)行手術(shù)?；颊卟捎孟轮缮窠?jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，患者側(cè)臥位，在跟骨內(nèi)外側(cè)覆蓋紗布后，兩把骨膜剝離子沿內(nèi)、外踝尖向足底擠壓跟骨，恢復(fù)跟骨正常的寬度，同時(shí)能恢復(fù)跟骨部分高度，在X線引導(dǎo)下由跟骨結(jié)節(jié)處平行足底穿入3mm骨圓針，當(dāng)針尖達(dá)塌陷距下關(guān)節(jié)面下0.8cm，一手使足背盡量跖屈，一手握骨圓針進(jìn)行持續(xù)緩慢撬撥復(fù)位，利用杠桿原理使塌陷關(guān)節(jié)面提升，跟骨結(jié)節(jié)下降，恢復(fù)跟骨bohier角到滿意，若不滿意可進(jìn)行第2枚骨圓針再次撬撥，直到滿意。跟骨結(jié)節(jié)處上下進(jìn)針至距下關(guān)節(jié)面下0.5～1.0cm鉆入導(dǎo)針2枚過骨折線，測量長度后擰入相應(yīng)空心釘支撐抬高關(guān)節(jié)面，擰入時(shí)助手雙手大魚際擠壓跟骨，以防跟骨增寬，空心釘勿加壓以防跟骨長度縮短。拔出克氏針，導(dǎo)針?？p合切口。在X線引導(dǎo)下，距下關(guān)節(jié)面下骨撬起低密度處進(jìn)行針筒回抽積血（對腫脹明顯者關(guān)節(jié)腔淤血進(jìn)行回抽）進(jìn)行減壓后，緩慢注入液態(tài)人工骨（可注射磷酸鈣），注入時(shí)注意X線透視，避免液態(tài)人工骨滲入關(guān)節(jié)腔。

術(shù)后抬高患肢，消腫，患者下肢恢復(fù)知覺運(yùn)動覺后即行足趾屈伸運(yùn)動，術(shù)后10天拆線，2周后活動踝關(guān)節(jié)，6周后行拄拐不負(fù)重功能鍛煉，8～12周X線復(fù)查（見圖4，插頁），視骨折愈合情況逐步增加負(fù)重功能鍛煉。

3 結(jié) 果

本組病例隨訪6～18個(gè)月，平均12.5個(gè)月，切口全部Ⅰ期愈合，無切口感染及皮膚壞死等并發(fā)癥，骨折全部愈合。術(shù)后測bohier角24.5～36.7度，平均（30.75±3.38）度，與術(shù)前（3.56±6.69）度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。按照Maryland足部評分系統(tǒng)評分，術(shù)后優(yōu)30足，良8足，可7足，優(yōu)良率84.4%。

4 討 論

跟骨骨折?？沙霈F(xiàn)：①跟骨高度喪失，尤其內(nèi)側(cè)壁的高度；②跟骨長度縮短；③跟骨寬度增寬；④距下關(guān)節(jié)面破壞，塌陷；⑤松質(zhì)骨壓縮后骨缺損。治療跟骨骨折應(yīng)恢復(fù)跟骨外形和距下關(guān)節(jié)面的完整和解剖復(fù)位[5]。本組病例中，利用骨膜剝離子擠壓跟骨橫徑恢復(fù)寬度、長度，再利用杠桿原理用骨圓針撬撥術(shù)恢復(fù)跟骨高度、關(guān)節(jié)面，均能達(dá)到較好的效果。

總結(jié)本手術(shù)方法的主要優(yōu)缺點(diǎn)：①手術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，內(nèi)固定取出方便，符合微創(chuàng)手術(shù)。②撬撥可達(dá)到有效復(fù)位，空心釘可牢固支撐關(guān)節(jié)面，液態(tài)人工骨可減少植骨區(qū)域空隙存在，有效填充撬撥后的骨缺損，增加應(yīng)力刺激，加強(qiáng)成骨作用，不僅能使距下關(guān)節(jié)恢復(fù)良好的解剖關(guān)系，同時(shí)能夠達(dá)到較穩(wěn)定的固定[4]，符合AO原則中堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，患者術(shù)后能早期功能鍛煉。③術(shù)中無皮膚剝離，骨折端無骨膜剝離，無血供破壞，符合BO原則利用間接復(fù)位技術(shù)不破壞局部血運(yùn)，故術(shù)后無皮膚壞死，切口感染等并發(fā)癥，骨折能早期愈合。④術(shù)后護(hù)理簡單，住院時(shí)間短，費(fèi)用少；患者術(shù)后早期即恢復(fù)工作，明顯改善患者生活質(zhì)量，符合社會經(jīng)濟(jì)效益。⑤對嚴(yán)重粉碎性的跟骨骨折SanderⅣ型治療療效不佳。

［1］少汀胥，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：806.

［2］俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法選擇［J］.中華骨科雜志，2006，26（2）:134-141.

［3］魏學(xué)東，黃國淳，王培民，等.撬撥結(jié)合手法整復(fù)加空心釘內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2011，20（34）：4400-4401.

［4］徐實(shí)現(xiàn)，趙清臣，武向榮.經(jīng)皮撬撥復(fù)位配合石膏外固定治療跟骨骨折48例報(bào)告［J］.中醫(yī)正骨，2008，20（1）：23.

［5］胡剛鋒，畢大衛(wèi)，馬海濤.克氏針空心釘液態(tài)人工骨治療跟骨骨折［J］.中醫(yī)正骨，2010，22（4）：41-42.

修回日期：2014-05-19

2014-03-18