陳友雷徐小宏裘華森

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院 杭州 310053 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科

中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科方案治療老年胃癌臨床觀察

陳友雷1徐小宏1裘華森2

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院 杭州 310053 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科

老年人；胃癌；中西醫(yī)結(jié)合療法；快速康復(fù)外科

隨著人口老齡化進(jìn)展，老年患者比重逐年增加，由于老年患者身體機(jī)能及耐受能力下降等原因，術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后康復(fù)成為醫(yī)生及患者共同關(guān)注的焦點(diǎn)?？焖倏祻?fù)外科理念的提出，使傳統(tǒng)外科理念有了較大變化，其主旨就是在快速康復(fù)理念指導(dǎo)下，通過(guò)圍手術(shù)期一系列處理措施使患者術(shù)后獲得快速康復(fù)，減輕痛苦[1]。我們對(duì)2011年1月—2013年12月我院收治的70歲以上老年胃癌患者行中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科治療與傳統(tǒng)手術(shù)治療的情況進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2013年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行外科治療的老年胃癌患者為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70歲，所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查取活檢，病理證實(shí)為惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹部手術(shù)史者；術(shù)前合并慢性腎炎等其他免疫性疾病者。本研究最終入選378例，其中滿(mǎn)足圍手術(shù)期采用中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科方案治療組202例為研究組；滿(mǎn)足圍手術(shù)期采用傳統(tǒng)方案治療組176例為對(duì)照組。兩組患者術(shù)前臨床資料包括性別、年齡、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)患者術(shù)前危險(xiǎn)度評(píng)分ASA分級(jí)、疾病臨床分期、手術(shù)方式、腔鏡參與差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方式及手術(shù)方式 所有患者均行全身靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中根據(jù)疾病分期采取相應(yīng)手術(shù)，Ⅳ期患者行姑息性手術(shù)，其余均行根治性手術(shù)。

1.3 圍手術(shù)期處理措施 研究組予中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科方案治療，對(duì)照組予傳統(tǒng)方案治療，具體見(jiàn)下述。余術(shù)前術(shù)后等基礎(chǔ)治療相同。

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 研究組術(shù)前予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持及加服獨(dú)參湯（別直參50g），1天1劑，煎水，分2次服，術(shù)前常規(guī)服用3天；術(shù)前1天予通便灌腸劑（由大黃、杏仁、肉蓯蓉、何首烏、黑芝麻、當(dāng)歸、火麻仁等組成，本單位自制），灌腸行腸道準(zhǔn)備。對(duì)照組僅常規(guī)行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)前1天常規(guī)予恒康正清（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）口服灌腸，首次服600～800mL，以后每隔10～15min服1次，每次＞50mL，總量3000mL，直至服完或排出水樣便。

1.3.2 術(shù)中處理 研究組術(shù)中不常規(guī)放置胃管、腹腔引流管，必須放置時(shí)術(shù)后24h內(nèi)拔除。對(duì)照組常規(guī)放置胃管、腹腔引流管，待肛門(mén)排氣后予拔除胃管，待術(shù)后連續(xù)2天腹腔引流量＜10mL時(shí)予拔除腹腔引流管。

1.3.3 術(shù)后處理 研究組術(shù)后予早期進(jìn)食半流質(zhì)飲

表1 兩組一般資料比較例

食；同時(shí)予根據(jù)本院國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)徐志瑛教授對(duì)術(shù)后腸功能恢復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)方，取人參、丹參、大黃、枳實(shí)、厚樸、丁香、吳茱萸等制作而成的參黃膏敷臍；艾灸腧穴刺激腸蠕動(dòng)。對(duì)照組僅予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，待肛門(mén)排氣后予進(jìn)食半流質(zhì)，無(wú)其他特殊處理。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括：①術(shù)中檢測(cè)指標(biāo)：術(shù)中腸管情況、術(shù)中腸腔情況、手術(shù)時(shí)間；②術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后第一天免疫球蛋白水平、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間；③術(shù)后并發(fā)癥：吻合口瘺、肺炎。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料（ASA分級(jí)、AJCC TNM分期、術(shù)中腸腔情況）采用Ridit檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中檢測(cè)指標(biāo) 研究組術(shù)中腸管、腸腔情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01），而手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組縮短（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中檢測(cè)指標(biāo)比較 例

2.2 術(shù)后檢測(cè)指標(biāo) 研究組術(shù)后第一天免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間顯著早于對(duì)照組（P＜0.01），術(shù)后出院時(shí)間早于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別研究組對(duì)照組n/例202 176術(shù)后第一天免疫球蛋白（g/L）IgG 10.3±2.6* 8.9±1.8 IgA 2.3±0.6* 1.8±0.4 IgM 1.1±0.7* 0.9±0.4術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間/h 48.3±17.5** 71.2±20.5術(shù)后出院時(shí)間/d 7.6±3.8* 12.2±4.1

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 研究組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥13例，對(duì)照組9例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組吻合口瘺及肺炎發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例

3 討論

快速康復(fù)外科認(rèn)為，凡有利于加速患者術(shù)后康復(fù)，并被證實(shí)安全有效的方法，均可應(yīng)用于臨床。近年來(lái)，中醫(yī)藥在圍手術(shù)期術(shù)后促胃腸功能恢復(fù)的應(yīng)用價(jià)值逐漸受到臨床外科醫(yī)師的重視，我院裘華森教授率先提出構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合胃腸道快速康復(fù)外科體系，將中醫(yī)中藥應(yīng)用于快速康復(fù)外科，采用中西醫(yī)結(jié)合方法，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[3]，并取得一定的成果。中醫(yī)中藥有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用于腸癌圍手術(shù)期，均取得顯著的成效[3-4]。

微創(chuàng)被證實(shí)是快速康復(fù)外科重要手段之一，其能減輕患者的術(shù)后炎癥反應(yīng)，縮短患者的住院時(shí)間，在胃腸道手術(shù)的治療中，腹腔鏡有著無(wú)可爭(zhēng)辯的優(yōu)勢(shì)[5-6]。近年來(lái)在老年胃癌手術(shù)中，使用腔鏡輔助等情況明顯增加。而徹底的腸道準(zhǔn)備是腔鏡手術(shù)進(jìn)行的關(guān)鍵。有學(xué)者將番瀉葉代茶飲應(yīng)用于術(shù)前腸道準(zhǔn)備，被證實(shí)既沒(méi)有清潔灌腸法增加腸內(nèi)壓，引起腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的危險(xiǎn)，也沒(méi)有腸管痙攣、逆向蠕動(dòng)的弊病。本研究對(duì)于腸道準(zhǔn)備的選擇，研究組選擇我院自制通便灌腸劑灌腸，其具有除滿(mǎn)、蕩滌腸胃功能之效；另一方面對(duì)機(jī)體本身正氣沒(méi)有攻伐，驅(qū)邪而不傷正，既避免傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備帶來(lái)的水電解質(zhì)的丟失，亦可避免不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備帶來(lái)的不利，患者不適感少，術(shù)中腸道無(wú)脹氣。而術(shù)中優(yōu)良的腸管腸腔情況，可便于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，本研究中研究組手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)組明顯縮短（P＜0.05），也證實(shí)了這一點(diǎn)。

快速康復(fù)外科主張不放置胃管、腹腔引流管。留置胃管會(huì)導(dǎo)致患者咳痰困難，增加肺部感染幾率；留置腹腔引流管不利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，對(duì)患者的心理康復(fù)也有一定的影響[5]。且大量研究表明，是否安置胃管并不影響術(shù)后吻合口瘺并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8]。但由于高齡患者身體機(jī)能的退化，胃癌術(shù)后胃排空延遲或術(shù)后胃癱發(fā)生率明顯增加，胃管的放置有其必要性。對(duì)于術(shù)后吻合口瘺的情況，腹腔引流也是一種較好的預(yù)防和治療措施，創(chuàng)面大、滲出多、止血不徹底時(shí)，適當(dāng)?shù)囊骺深A(yù)防感染。本研究對(duì)于胃管及腹腔引流管的放置則根據(jù)術(shù)中情況，選擇合理的處理措施，必要時(shí)仍放置引流管，待排除評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后早期拔除。

術(shù)后腸麻痹為胃腸道手術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，能延緩患者出院，增加住院費(fèi)用。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)識(shí)到促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)是影響術(shù)后患者康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，術(shù)后促胃腸功能恢復(fù)至關(guān)重要。在常規(guī)禁食，抗炎，早期下床活動(dòng)基礎(chǔ)上加用中藥四磨湯、復(fù)方大承氣湯等中藥制劑及針灸足三里等治療，可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，促進(jìn)愈合，防止粘連。且有研究證實(shí)，術(shù)后早期進(jìn)食不但不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥如死亡、吻合口瘺的發(fā)生率，而且能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[9-10]。本研究中研究組術(shù)后予早期進(jìn)半流質(zhì)飲食，運(yùn)用參黃膏促胃腸功能恢復(fù)。參黃膏為我院自制中藥膏藥，其通過(guò)穴位經(jīng)絡(luò)作用，局部刺激作用，透皮吸收作用，以激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行、調(diào)節(jié)人體臟腑功能，且其早期的臨床應(yīng)用已取得部分成效[11]。與對(duì)照組相比，研究組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間均明顯縮短。

本研究結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科方案能改善老年胃癌患者術(shù)后免疫功能，加快患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，加速康復(fù)，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量；且并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)增高，安全可行，值得臨床推廣使用。

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2014-03-28

修回日期：2014-05-30

浙江省公益性技術(shù)應(yīng)用研究計(jì)劃項(xiàng)目（No.2013C33178）

裘華森，Tel：13805727122；E-mail：qhs86@163.com