劉文林，張雁山，張 王瑩

（武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

2010年9 月至2012年12月，我們對可手術(shù)根治的36例中下段食管癌病例行胃壁小彎側(cè)大部分切除，裁剪殘胃成管狀后代食管重建消化道。通過對術(shù)后并發(fā)癥的觀察，與傳統(tǒng)的縮胃代食管的病例做對比，了解其治療效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有病例均為可行根治手術(shù)的中下段食管癌，均行經(jīng)右胸、經(jīng)腹兩切口術(shù)式，右胸腔內(nèi)食管-胃吻合。將胃小彎側(cè)大部分胃壁切除，裁剪殘胃成管狀的均為2010年9月至2012年12月的病例，從中抽取36例，設(shè)為治療組，其中男27例，女9例，年齡36～70歲，平均59.8歲，7例行近胸頂部吻合，其余29例均行弓上吻合。將胃縮成管狀的均為2008年1月至2010年12月的病例，從中抽取36例設(shè)為對照組，其中男26例，女10例，年齡35～71歲,平均61.2歲，8例行近胸頂部吻合，其余28例均行弓上吻合。兩組病例性別、年齡、吻合口位置、手術(shù)入路和術(shù)后病理分期對比，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

裁剪殘胃成管狀代食管：將胃壁在無張力情況下張開，根據(jù)術(shù)中所需代食管胃的長度用線性切割閉合器縱行切除小彎側(cè)胃壁，裁剪后的胃壁寬度5 cm為宜，裁剪完成后細(xì)絲線間斷包埋，包埋約0.5～1.0 cm寬度的胃壁，在無張力的情況下將食管斷端與管狀胃后壁用一次性管狀吻合器吻合，吻合口做減張包埋，將管狀胃放置于食管床上，在胸膜上固定3～4針。將胃縮成管狀：沿漿膜層清掃胃小彎側(cè)的網(wǎng)膜及淋巴結(jié)，不切除小彎側(cè)胃壁，而是將小彎側(cè)胃壁內(nèi)翻包埋縮成管狀，胃壁固定于食管床上（亦為3～4針）。兩種方法均保留胃網(wǎng)膜血管弓不受損傷，食管與殘胃均用24～26mm管狀吻合器一次性吻合成功，均行減張包埋處理。

1.3 觀察與隨訪

自術(shù)后第一天開始至術(shù)后12個月之內(nèi)，做詳細(xì)的臨床觀察與隨訪，指導(dǎo)飲食、作息和用藥，隨訪中的檢驗和檢查項目主要為：血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）及體重；胸部攝片、造影、內(nèi)鏡檢查及胸部CT。另外，結(jié)合臨床表現(xiàn)對胸胃綜合征、吸入性肺炎做出診斷。吻合口瘺及狹窄的診斷：結(jié)合臨床表現(xiàn)，以泛影葡胺做食管造影，或行內(nèi)鏡檢查。反流性食管炎分輕、中、重度3種類型。（1）輕度：反酸，偶有胸背部灼熱感，輕度疼痛不適，不影響飲食。胃鏡示：點狀或條狀發(fā)紅、糜爛，無融合現(xiàn)象。（2）中度：心窩部或胸背部刺痛、鈍痛、燒灼痛，食管位置反流嚴(yán)重，反復(fù)就診。胃鏡示：有點狀或條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合現(xiàn)象，但非全周性，靠近吻合口部病變更嚴(yán)重。（3）重度：胸背部、咽部疼痛，影響正常睡眠，厭食，嘔吐黏液，時有血絲、黑便，伴有貧血。胃鏡示：發(fā)紅、糜爛、融合達(dá)全周，見潰瘍、滲血或少量出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況

術(shù)后12個月時對兩組病例進(jìn)行復(fù)查，營養(yǎng)狀況以血紅蛋白、血清白蛋白和體重變化為指標(biāo)進(jìn)行對比，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，具體見表1。

表1 兩組術(shù)后12個月時營養(yǎng)狀況（±s）

表1 兩組術(shù)后12個月時營養(yǎng)狀況（±s）

組別 人數(shù)治療組對照組Hb（g/L） 體重下降（kg）36 36 tP--114.92±6.66 105.72±8.05 5.306＜0.001 ALB（g/L）46.72±2.56 43.83±2.58 4.769＜0.001 10.64±2.84 13.14±3.37 3.401＜0.001

2.2 并發(fā)癥

對照組術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重吻合口瘺1例，內(nèi)鏡示吻合口1/3周徑未愈合，給予胸腔引流，并空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)支持，2個月后愈合。兩組均有吻合口瘺發(fā)生，均為小瘺口，內(nèi)鏡下顯示為2～5mm瘺口，經(jīng)保守治療后愈合。各種并發(fā)癥的具體情況見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%），人]

3 討論

傳統(tǒng)的胃代食管的重建是將小彎側(cè)胃壁內(nèi)翻包埋縮成管狀，但這并不是真正的管狀胃，實際是體積縮小外表呈管狀的胃，胃腔內(nèi)部分體積被內(nèi)翻包埋的小彎側(cè)胃壁占據(jù)，而且整個胃內(nèi)壁的黏膜仍然完整存在。盡管在術(shù)中已經(jīng)將迷走神經(jīng)切斷，但胃壁黏膜的分泌功能仍存在，分泌的胃蛋白酶和胃酸遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于切除了部分胃壁的患者，而過多的胃蛋白酶和胃酸并不利于吻合口的愈合，早期國外就有報道稱胃切除不充分時，有功能的胃壁細(xì)胞殘留過多，術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口潰瘍[1]。由于胃迷走神經(jīng)的切斷和胃泌素分泌升高[2]，使胃的排空能力下降，易出現(xiàn)胃擴張和食物滯留，進(jìn)而導(dǎo)致胸胃綜合征。縮入的胃壁本身占據(jù)胃的部分內(nèi)腔，如果縮入過多，食物的納入量就少，從而更容易發(fā)生反流；縮入過少，胃腔體積易于擴大而出現(xiàn)胸胃綜合征及胃內(nèi)容物潴留，是否縮建合適，主要根據(jù)術(shù)者的主觀判斷和經(jīng)驗。過多存留的胃壁可加重保留的胃網(wǎng)膜右動脈的供血負(fù)擔(dān)，由于胃壁周圍的靜脈回流血管均已切除，殘胃需要一定的時間建立側(cè)支循環(huán)，殘胃過多和胃腔過大可能增加吻合口的張力，這都會影響到吻合口的愈合。食管癌術(shù)后胃食管反流不易治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也是術(shù)后長期甚至終生存在的并發(fā)癥[3]，反流則是食管癌術(shù)后導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生的主要因素。

將小彎側(cè)胃壁大部分縱行切除，用切割閉合器一次性完成，使其成為更接近于食管的管狀，這樣裁剪后的胃伸展度較好。根據(jù)情況將斷端間斷包埋或連續(xù)包埋，使殘胃代食管的長度更宜于把握，可完全避免吻合口張力過高和代食管胃長度不理想的問題，更加充分地增加食管上切緣的高度，對于做頸部吻合亦不存在問題。形成的管狀胃更接近于食管的功能，而且能將代食管胃更好地放入食管床處，接近生理解剖的要求，有效減少并發(fā)癥[4]。通過術(shù)后造影顯示，造影劑在裁剪后的管狀胃內(nèi)通過良好，可順暢地進(jìn)入十二指腸內(nèi)，表明這樣的管狀胃更符合生理功能。管狀胃體積減小，排空時間短，可消除無張力性胃擴張，胃酸及胃蛋白酶的分泌量也就相對減少，而且在切除了多余的胃壁后，管狀胃的血供會相應(yīng)增加[5]，這利于吻合口的愈合。

兩組病例均有吻合口狹窄的發(fā)生，主要是使用24mm口徑的管狀吻合器的病例，但行內(nèi)鏡下擴張治療后均得到解決。治療組病例術(shù)后的臨床觀察顯示，中重度反流性食管炎發(fā)生率明顯下降（P＜0.05），幾乎無胸胃綜合征的發(fā)生，吻合口瘺亦未出現(xiàn)，術(shù)后進(jìn)食均良好，而且吸入性肺炎的發(fā)生率亦明顯降低（P＜0.05）。術(shù)后12個月時復(fù)查血紅蛋白、血清白蛋白及體重，結(jié)果顯示，治療組整體情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）?？偟膩碇v，通過比較發(fā)現(xiàn)，切除小彎側(cè)大部分胃壁將殘胃裁成管狀代食管臨床治療效果良好，比傳統(tǒng)的胃縮建代食管有更多的優(yōu)勢。

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