袁方，姜睿（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川瀘州646000）

輸尿管支架對(duì)中晚期宮頸癌輸尿管梗阻的治療效果

袁方，姜睿
（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川瀘州646000）

目的:探討采用輸尿管支架對(duì)中晚期宮頸癌輸尿管梗阻的臨床治療效果。方法:收集我院2010年6月至2013年6月就診的30例因中晚期宮頸癌所致輸尿管梗阻患者，采用輸尿管支架置入治療，術(shù)后1月復(fù)查B超及腎功能。結(jié)果:成功置管22例（73.3%），隨訪時(shí)間1～24個(gè)月，平均時(shí)間3個(gè)月，非置管因素死亡10例，其余12例存活患者的腰痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，與置管前比較，輕度、中度、重度腎積水程度均明顯減輕，術(shù)后腎功能肌酐、尿素氮水平均明顯改善（P＜0.05）。未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論:中晚期宮頸癌繼發(fā)輸尿管梗阻的患者，采用輸尿管內(nèi)留置輸尿管支架治療具有成功率較高、效果明顯、患者痛苦小、以及并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。置管后需密切監(jiān)測(cè)，定期更換。

宮頸癌；輸尿管梗阻；輸尿管支架

近幾年來(lái)，子宮頸癌已經(jīng)成為婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤，病死率為11.34%，居女性癌癥死亡率之首[1]。未接受治療的晚期宮頸癌患者以及部分治療后患者可出現(xiàn)輸尿管梗阻，導(dǎo)致腎積水、腎功能受損；在Ⅵ期宮頸癌患者中,輸尿管梗阻病例達(dá)30%[2]。宮頸癌患者中60%～80%的死亡是由于輸尿管梗阻引起的尿毒癥所致[3]。Ⅵ期宮頸癌患者5年生存率仍可達(dá)54.4%[4]，而這類(lèi)患者大多因?yàn)檩斈蚬芄Ｗ枰鹉I功能異常限制了其治療。故臨床治療以挽救腎功能、解除梗阻為首要原則。目的是延長(zhǎng)患者生命、提高生存質(zhì)量，為后續(xù)治療提供便利。本次收集中晚期宮頸癌相關(guān)輸尿管梗阻患者30例，采用輸尿管支架置入治療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年6月至2013年6月因中晚期宮頸癌所致輸尿管梗阻病例30例。年齡36～56歲，平均43.2歲，患者心肺情況良好。病理分期為Ⅱa～Ⅵ期，均行子宮頸癌根治術(shù)+放化療。其中右側(cè)輸尿管梗阻7例，左側(cè)輸尿管梗阻12例，雙側(cè)輸尿管梗阻11例。梗阻部位在骶髂關(guān)節(jié)上緣以上（上段）4例、骶髂關(guān)節(jié)上下緣間（中段）6例、骶髂關(guān)節(jié)下緣以下（下段）20例。按照B超診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，腎積水輕度6例，中度16例，重度8例（雙側(cè)積水以較重側(cè)統(tǒng)計(jì)）。均無(wú)其他可能引起輸尿管梗阻的病因。有7例尿常規(guī)檢查提示有尿路感染，7例有鏡下血尿，3例有肉眼血尿，2例少尿，有11例出現(xiàn)尿路刺激癥狀，合并膀胱浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移2例。均通過(guò)CT或磁共振檢查證實(shí)。

1.2 材料

初次置管患者采用BARD公司普通輸尿管支架、復(fù)診更換支架時(shí)采用BARD公司“留置佳”支架，規(guī)格為雙J、F4.7、兩端開(kāi)口、長(zhǎng)度均為26 cm，導(dǎo)絲為0.035英寸、長(zhǎng)度145 cm。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前常規(guī)檢查及準(zhǔn)備

完善血常規(guī)、凝血、肝功、腎功（肌酐、尿素）、心電圖、胸片等檢查，術(shù)前口服左氧氟沙星或頭孢類(lèi)抗菌藥物，預(yù)防感染。

1.3.2 輸尿管支架置管

①膀胱鏡逆行插管：截石位，尿道粘膜局部麻醉，置入膀胱鏡時(shí)需檢查膀胱各壁有無(wú)異常、雙側(cè)輸尿管開(kāi)口是否清晰、噴尿情況，置入輸尿管支架；②輸尿管鏡逆行插管：當(dāng)膀胱鏡下導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)，輸尿管有狹窄或移位時(shí)，選擇用椎管內(nèi)麻醉或硬膜外麻醉，經(jīng)輸尿管鏡置入輸尿管支架；③PCN下順行置管：當(dāng)初次逆行置管或后續(xù)更換支架管失敗，選擇在椎管內(nèi)麻醉或硬膜外麻醉下采用PCN順行置管。若仍不成功則需長(zhǎng)期留置腎造瘺管；④導(dǎo)絲引導(dǎo)置管：截石位，膀胱鏡下將支架管最末端牽出至尿道外口，此時(shí)支架管位置仍超過(guò)狹窄段，再次消毒后將親水導(dǎo)絲軟頭端直接套入支架插入輸尿管，深度不超過(guò)20 cm。固定導(dǎo)絲，取除支架。再將需要放置的支架管及助推管套入支架，用助推管將支架推入輸尿管內(nèi)。待輸尿管支架最末端在膀胱頸時(shí)，固定助推管、取出親水導(dǎo)絲及助推管，退出膀胱鏡。此方法主要用于復(fù)診患者更換支架。

1.3.3 置管成功后行腹部平片（KUB）檢查確認(rèn)輸尿管支架位置

術(shù)后1月復(fù)查腎功（肌酐、尿素）、B超再次評(píng)估腎積水程度，囑患者適當(dāng)多飲水、勤排尿。對(duì)于有尿路感染者則繼續(xù)口服左氧氟沙星或頭孢類(lèi)抗菌藥預(yù)防感染1～2周。以后則每1～3月一次定期復(fù)查KUB、腎功、B超、尿常規(guī)等。普通支架一般1～3個(gè)月更換、最長(zhǎng)半年，使用“留置佳”患者可延長(zhǎng)到10～12月更換。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管成功率

置管30例，成功22例（雙側(cè)梗阻中以成功一側(cè)統(tǒng)計(jì)），成功率為73.3%；其余8例中有3例選擇開(kāi)放手術(shù)治療，5例因PCN順行置管失敗而單純行腎造瘺術(shù)。成功置管患者中包括：膀胱鏡逆行置管10例，輸尿管鏡逆行置管8例，PCN下順行置管4例。

2.2 治療效果

置管成功后1月復(fù)查B超及腎功能，結(jié)果顯示輕度、中度、重度腎積水程度明顯減輕（見(jiàn)表1），腎功能肌酐、尿素氮水平明顯改善（P＜0.05，見(jiàn)表1、2）。

2.3 隨訪

22例患者均行1～24個(gè)月隨訪，非置管因素死亡10例，12例存活患者的腰痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查B超或CT提示腎臟積水程度有明顯改善，其中有部分患者輕微尿路刺激、血尿等癥狀，經(jīng)抗炎等對(duì)癥治療后均能緩解，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。在隨后的支架管更換及隨訪中，第一次更換支架成功率95.5%，第二次更換成功率76.2%，但在第3次僅為50%，而更換支架失敗的患者均采用PCN造瘺。使用“留置佳”患者中有1例一次留置時(shí)間為11月，復(fù)查KUB示支架管位置良好、未發(fā)現(xiàn)異物結(jié)石。

表1 置管成功患者治療前后腎積水變化比較

表2 置管成功患者手術(shù)前后腎功能比較（x±s）

3 討論

宮頸癌是婦科腫瘤疾病中最常見(jiàn)的惡性腫瘤。由于解剖毗鄰關(guān)系，中晚期子宮頸癌并發(fā)輸尿管梗阻的發(fā)生率為14.1%～34.5%[6]。不僅如此，宮頸癌并發(fā)輸尿管梗阻后可導(dǎo)致患側(cè)腎臟積水、感染等，而雙側(cè)輸尿管梗阻后還可導(dǎo)致腎功能不全，甚至腎功能衰竭，成為宮頸癌患者最常見(jiàn)的死亡原因。宮頸癌并發(fā)輸尿管梗阻者5年生存率為8%～35%，平均18%。無(wú)輸尿管梗阻者5年生存率可達(dá)22%～59%，平均50%[7]。而一旦出現(xiàn)輸尿管梗阻時(shí)，還可能對(duì)患者后續(xù)放化療造成困擾。為此，宮頸癌并發(fā)輸尿管梗阻的患者需要積極的處理。

以往對(duì)于此類(lèi)患者常采用輸尿管膀胱再植術(shù)或輸尿管皮膚造口，但在我科施行的3例輸尿管膀胱再植術(shù)手術(shù)中，有1例右側(cè)輸尿管梗阻患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)漏尿而最終行右腎切除；另有2例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜后廣泛粘連、腫瘤復(fù)發(fā)浸潤(rùn)而被迫終止手術(shù)?？紤]是施行宮頸癌根治術(shù)時(shí)破壞了輸尿管血供，以及放療后引起盆腔組織廣泛水腫及纖維化。而輸尿管皮膚造口術(shù)后需佩帶集尿袋，容易出現(xiàn)尿路感染或吻合口狹窄等，這對(duì)患者生活質(zhì)量有一定影響。

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)處理輸尿管梗阻得到了廣泛應(yīng)用，其中輸尿管支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷小、引流效果好，生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)[8]。因?qū)m頸癌患者出現(xiàn)輸尿管梗阻時(shí)大多已處于中晚期，輸尿管支架置入處理主要目的為姑息性對(duì)癥治療。本組30例宮頸癌患者病理分期為Ⅱa～Ⅵ期,輸尿管支架置入治療的成功率也比較高。國(guó)外曾報(bào)道輸尿管導(dǎo)管置入治療宮頸癌引起的輸尿管外壓性梗阻的成功率為75.5%（111/147）[9]，而本組置管成功率為73.3%。輸尿管內(nèi)置雙J管引流是損傷小、操作比較容易的治療方法，且尿液內(nèi)引流并不影響患者的生活質(zhì)量和后續(xù)治療，是一種首選的治療方法[10]。本組病例中采用此方法治療輸尿管梗阻，與置管前比較，輕度、中度、重度腎積水程度均有減輕，并且患者生活質(zhì)量提高，置管后可繼續(xù)進(jìn)行放化療。當(dāng)初次逆行置管或后續(xù)更換支架管失敗，可考慮PCN下順行置管。若均不成功則需行永久經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。但腎造瘺管長(zhǎng)期留置，易引起多項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生，與輸尿管內(nèi)置管比較，生活質(zhì)量較低。PCN易發(fā)生造瘺管堵塞、脫落，造瘺管炎癥、漏尿等并發(fā)癥，使患者體位受限或降低睡眠質(zhì)量，對(duì)日常生活造成嚴(yán)重影響[11]。本組資料中有9例患者在PCN下順行置管，成功4例。置入支架管失敗的原因可能與腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移或膀胱內(nèi)出血導(dǎo)致輸尿管口未能找到、輸尿管明顯狹窄等相關(guān)，而輸尿管內(nèi)置管失敗風(fēng)險(xiǎn)在腫瘤浸潤(rùn)膀胱時(shí)明顯增加，造成支架堵塞甚至失敗的原因以腫瘤和結(jié)垢生長(zhǎng)最為多見(jiàn)。據(jù)本組資料表明，第2次或多次更換支架時(shí)可能置管失敗。其原因可能為輸尿管管腔被腫瘤持續(xù)浸潤(rùn)壓迫，置入支架后其空間處于臨界點(diǎn)狀態(tài)，當(dāng)取出支架失去支撐后遂立即閉鎖。但是需要注意的是普通輸尿管支架一次留置時(shí)間一般為1～3個(gè)月，最長(zhǎng)不過(guò)半年[12]。對(duì)于已采取輸尿管支架內(nèi)引流患者，在復(fù)診更換支架時(shí)可能出現(xiàn)失敗，最終需行PCN處理。

此類(lèi)梗阻部位基本位于輸尿管中下段，所選用輸尿管內(nèi)支架規(guī)格為雙J、F4.7、兩端開(kāi)口、長(zhǎng)度均為26 cm。故在此后的更換支架中有8例采用導(dǎo)絲引導(dǎo)的方法、成功4例，因我院使用該方法病例較少，具體使用效果、相關(guān)并發(fā)癥等還需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步隨訪觀察。而目前新型涂層輸尿管支架已在臨床廣泛應(yīng)用，新涂層支架表面更光滑，有利于減少蛋白質(zhì)附著、減少尿鈣鹽結(jié)晶，降低結(jié)垢可能。親水涂層可通過(guò)減少生物材料和組織間的摩擦刺激和細(xì)胞吸附而增加組織相容性，并通過(guò)其他涂層來(lái)減少摩擦力、衣殼和生物膜的形成[13-14]。其留置時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)1年，能有效減少患者更換輸尿管支架次數(shù)，并減少異物結(jié)石發(fā)生可能，充分達(dá)到引流目的。本組病例中有19例患者采用此種新涂層輸尿管內(nèi)支架，隨訪中已有患者一次最長(zhǎng)留置時(shí)間為11月。對(duì)于宮頸癌術(shù)后短期不適合再手術(shù)者，或手術(shù)效果不佳者，應(yīng)用輸尿管支架內(nèi)引流管為有效方案，可使患者腎臟功能緩解，全身狀態(tài)改善，可幫助提高患者的生存質(zhì)量。對(duì)于中晚期宮頸癌并發(fā)輸尿管梗阻患者，若能長(zhǎng)期留置輸尿管內(nèi)支架，則患者腎功能基本能得到緩解和改善，而本組病例中患者腎功能肌酐、尿素氮水平均有改善（P＜0.05）。隨著輸尿管支架材料的不斷研究和探索，相信在不久會(huì)出現(xiàn)能更久置入在體內(nèi)的輸尿管內(nèi)支架。

對(duì)于宮頸癌繼發(fā)輸尿管梗阻的患者，采用支架置入輸尿管具有成功率較高、效果明顯、患者痛苦小、以及并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，可獲得較高的生活質(zhì)量，為首選的治療方案。而對(duì)于使用導(dǎo)絲引導(dǎo)更換支架的病例較少，還需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步隨訪觀察。但目前新涂層支架的廣泛應(yīng)用，已使支架管能更長(zhǎng)時(shí)間留置體內(nèi)。一旦逆行插管失敗可選擇PCN下順行置管或永久腎造瘺術(shù)。

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（2013-11-30收稿）

Ureteral stent for the treatm ent of ureteral obstruction in advanced cervical cancer

Yuan Fang，Jiang Rui
Department of Urology，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College

Ob jective:To assess the efficacy of ureteral stent in advanced cervical cancer ureteral obstruction.Methods:30 cases of ureteral obstruction caused by advanced cervical cancer,from June 2010 to June 2013,were treated with ureteral stenting.Follow-up information on therapy effect and prognosis was collected through ultrasonic and renal function tests.Results:The success ful rate of ureteral stent implantation was 73.3%.All patients followed up for 1 to 24 months(average of 3 months).10 patients died of to non-stent factors.12 survived.Back pain symptoms improved markedly.Comparing with prior ureteral stent implantation, mild,moderate and severe degree of hydronephrosis were mitigated.And after operating，creatinine and urea nitrogen level were significantly improved(P＜0.05).No serious complications occurred.Conc lusion:Ureteral stent is safe and fessible for relieving ureteral obstruction and preseryation of renal function in patients with advanced cervical cancer.

Cervical Cancer；Ureteral obstruction；Ureteral stents

R69

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.005

袁方(1984-)，男，住院醫(yī)師，碩士生，E-mail: fangyf120@163.com