陸 堅，徐照秀，吳帥軍，蔡 力

(上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院，上海200093)

環(huán)狀混合痔的處理是肛腸科比較棘手的問題，傳統的外剝內扎手術創(chuàng)傷大、愈合慢，術中皮橋處理不好易出現肛門狹窄，黏膜外翻溢液、控便能力下降等并發(fā)癥。目前流行的吻合器痔環(huán)切術(PPH)［1］費用較高，且操作技術要求高，一旦出現并發(fā)癥就較嚴重，在基層醫(yī)院難以推廣。2010年1月～2011年12月，我們采用分段外剝內扎配合痔上黏膜套扎術治療環(huán)狀混合痔，臨床效果較好?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院收治的環(huán)狀混合痔患者60例，均符合中華醫(yī)學會2006年《痔診療指南》［2］制定的診斷標準。其中男23例、女37例，年齡22～73(56.5±7.9)歲;病程＜5 a者20例，≥5 a者40例;入院檢查無代謝性和內分泌疾病。將患者隨機分為改良組和對照組各30例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 常規(guī)術前準備，術前將復方聚乙二醇電解質散2包溶解于2 000 mL水中口服，進行腸道準備。麻醉采用腰麻或骶麻，體位為折刀位、側臥位或截石位。改良組采用分段外剝內扎配合痔上黏膜套扎術。先擴肛至4指，按照痔的自然分界設計切口，行放射狀切口3處;行V形切口剝離外痔皮瓣及靜脈叢并止血，盡量向兩側潛行剝離靜脈叢至齒線上0.5 cm;切口外緣延伸至痔緣周邊2 cm處，切口保持細長柳葉狀;于痔核基底部1/3處用10-0線縫扎痔組織，注意止血;于兩處結扎點之間齒狀線上0.5 cm左右黏膜處，用自帶負壓吸引的一次性痔套扎器套扎形成“△”形位置，依此類推處理其余位置。對照組行常規(guī)PPH治療。在距齒狀線3 cm處，采用管形痔吻合器對整個肛管四周做單荷包縫合;3點處進針，對側帶線。吻合口處外敷數字紗布及明膠海綿止血消炎，痔瘡寧栓納肛。兩組術后抗生素治療3 d，術后當日流質、第2天半流質;術后24 h開始痔疾洗液熏洗坐浴，He-Ne激光照射創(chuàng)面，每日換藥;肛門內納入痔瘡寧栓，2次/d。

1.2.2 指標觀察方法 記錄兩組手術時間、住院時間、住院費用，采用視覺模擬評分(VAS)［3］評價術后第1天、第1次排便、術后1周的疼痛情況，觀察術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。數據以±s表示，采用單因素方差分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、住院時間、住院費用比較 見表1。

表1 兩組手術時間、住院時間、住院費用比較(n=30，±s)

表1 兩組手術時間、住院時間、住院費用比較(n=30，±s)

注:與對照組比較，#P＜0.01

組別 手術時間(min) 住院時間(d) 住院費用(元)改良組 23.30±2.53 5.97±1.29 7 570±432#對照組24.87±2.37 5.93±1.28 9 551±434

2.2 兩組術后各時點VAS比較 見表2。

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較 對照組術后發(fā)生肛門狹窄1例、皮贅形成7例、出血1例，改良組分別為0、1、0例;兩組比較，P 均 ＞0.05。

3 討論

鑒于對肛墊學說的認識，痔的手術方式由過去的盡可能徹底在解剖學上將痔切除，改為術中盡可能保留肛墊組織的結構，以達到術后不影響或盡可能少影響精細控便功能的目的［4］。從1937年至今，外剝內扎術是治療混合痔較常見的一種術式。傳統的外剝內扎術對于單發(fā)或相對孤立的內痔根治效果好，缺點是一次最多切除3處痔塊。切除的3個母痔創(chuàng)面之間需要保留一定量的黏膜橋，如切除組織過多，皮膚黏膜保留不夠，術后可能出現肛門狹窄或肛門失禁;如果切除過少，則影響手術的根治性，術后易發(fā)生皮贅殘留、皮橋水腫、復發(fā)等［5］。傳統外剝內扎術很難徹底潛行剝除靜脈叢血管，且術中出血多，手術切除了部分齒狀線及肛墊組織，因而術后排便功能不可避免受到影響，手術創(chuàng)面大，愈合時間長。

表2 兩組術后各時點VAS比較(分，±s)

表2 兩組術后各時點VAS比較(分，±s)

注:與對照組同時點比較，*P＞0.05

組別VAS術后第1天 第1次排便 術后1周改良組 4.83±1.80* 3.03±1.16* 1.33±0.88*對照組4.10±1.77 2.47±1.10 0.97±0.89

1998 年，意大利 Longo教授首次提出 PPH［4］;該術式可復位脫垂肛墊，阻斷痔上動脈對痔區(qū)的血液供應，導致術后痔體萎縮，可保護肛門功能。但PPH也有其缺點，首先吻合器費用昂貴，且手術并發(fā)癥一旦出現都比較嚴重，所以PPH只是對傳統手術的一種補充，而不是取代［5］。改良分段外剝內扎配合痔上黏膜套扎懸吊術是受肛墊下移學說［6］及PPH手術的啟發(fā)，從實際情況出發(fā)，在傳統外剝內扎手術的基礎上進行改良;該術式有效地解決了環(huán)狀混合痔脫垂出血癥狀，確保了肛管括約肌的生理結構不受破壞，術后出血、肛門狹窄等并發(fā)癥明顯減少，排便功能無明顯變化，且能很好地處理環(huán)狀混合痔的脫垂、水腫問題。

本研究應用改良分段外剝內扎配合痔上黏膜套扎術治療環(huán)狀混合痔，與PPH相比，手術時間、住院時間、術后的疼痛、術后并發(fā)癥均無顯著性差異，但明顯降低了住院費用。改良組術中所用的膠圈套扎是一種簡單、快速、安全、有效的治療方法，被認為是非手術治療痔瘡最有效的手段［9］，也是目前歐美國家治療混合痔和直腸黏膜脫垂的首選方法［10，11］，被作為Ⅱ、Ⅲ期內痔的一線治療方案［12］。該方法盡量減少對齒線區(qū)和肛墊組織本身實施太大范圍的手術，而是放射狀切口切除外痔、剝離曲張靜脈。將兩切口間的痔上黏膜處套扎，與兩切口的結扎點形成“△”形關系，利用套扎的直腸黏膜做懸吊支點，將脫垂的肛管黏膜、肛管皮膚恢復到正常的解剖位置，有利于判斷并處理增生的病理性組織，保留正常的肛管黏膜、肛管皮膚及肛緣皮膚，避免過度損傷而產生后遺癥［13］。另外，該術式使下移的肛墊恢復正常解剖位置，起到了肛墊復位上移的功效，與PPH手術有異曲同工之妙;并且，手術費用明顯降低，套扎器為醫(yī)保范圍使用，患者負擔明顯減輕。因此，該方法療效佳，操作簡便，患者負擔減輕，適合在基層醫(yī)院推廣。

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［2］中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南(2006版)［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(5):416-463.

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