(瓊海市人民醫(yī)院，海南瓊海571400)

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是一種臨床急危重癥，其病理基礎是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血小板聚集形成血栓。而斑塊的不穩(wěn)定與冠狀動脈粥樣硬化斑塊內的異常脂質代謝、炎癥反應等密切相關［1］。已有研究指出，B型腦鈉肽(BNP)與心肌缺血關系密切，可作為ACS危險分層的指標［2］。高敏C反應蛋白(hs-CRP)與動脈粥樣硬化性心血管病的炎癥反應關聯(lián)密切，已得到廣泛共識。許多臨床研究證實，血清尿酸(UA)增高與心血管疾病相關［3］，是冠心病的獨立危險因素。本研究探討ACS患者入院早期血漿氨基酸N未端腦鈉肽原(NT-proBNP)、hs-CRP和血清UA水平與其再發(fā)心血管事件的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月～2012年6月在瓊海市人民醫(yī)院住院的ACS患者170例，男97例，女73例，年齡49～77(63.5±6.5)歲;急性心肌梗死(AMI)92例，不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)78例，均符合美國心臟病協(xié)會(AHA)和美國心臟病學會(ACC)制訂的AMI和UAP診斷標準。排除標準:冠心病以外的如高血壓性心臟病、心臟瓣膜疾病和心肌病等心臟病;既往有臨床心力衰竭的證據(jù);嚴重肝、腎功能不全患者。

1.2 方法

1.2.1 隨訪方法 患者均隨訪12個月，隨訪內容包括一般臨床資料、心功能、主要不良心臟事件(MACE)。MACE包括心血管病死亡，非致死性心肌梗死，心力衰竭住院，反復出現(xiàn)心絞痛行靶血管血運重建術，如冠狀動脈介入治療術(PCI)及冠脈動脈搭橋術(CABG)等。將入選患者根據(jù)隨訪是否發(fā)生MACE分為MACE組及非MACE組。

1.2.2 血漿NT-proBNP、hs-CRP和血清UA檢測所有ACS患者入院后24 h內采集血標本，采用電化學發(fā)光免疫法檢測血漿NT-proBNP，免疫透射比濁法檢測血漿hs-CRP，尿酸酶法測定血清UA，均嚴格按試劑盒說明方法進行檢測。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。多因素分析采用Logistic回歸模型。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果 患者均完成12個月隨防，發(fā)生MACE 28例(MACE組)，其中心血管病死亡4例、心力衰竭住院3例、非致死性心肌梗死5例、患者因反復出現(xiàn)心絞痛行靶血管血運重建術16例。

2.2 兩組血漿NT-proBNP、hs-CRP和血清UA比較見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析結果 以是否發(fā)生MACE為因變量，自變量包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、LDL-C、HDL-C、NT-proBNP、hs-CRP 和UA，進行Logistic回歸分析，結果顯示，NT-proBNP、hs-CRP和UA均為ACS患者再發(fā)MACE的獨立危險因子(P均＜0.01)。見表2。

表1 兩組血漿NT-proBNP、hs-CRP和血清UA比較(±s)

表1 兩組血漿NT-proBNP、hs-CRP和血清UA比較(±s)

注:與非 MACE 組比較，*P ＜0.01

組別 n NT-proBNP(pg/mL)hs-CRP(mg/L)UA(mmol/L)MACE 組 28 1 191.46 ±472.86* 28.34 ±7.72*409.86 ±69.13*非MACE組142 643.76 ±308.06 19.20 ±5.36 287.73 ±61.25

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

BNP是腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)天然拮抗劑，具有促進水、鈉排泄，抑制血管收縮肽及交感神經(jīng)活性，擴張血管等作用［4］;是ACS患者危險分層和評估預后的重要生化標志物之一。由于NT-proBNP比BNP半衰期更長、更穩(wěn)定，在心功能受損時，NT-proBNP增高的比例及絕對值均超過BNP［5］。Christopher等［6］研究表明，NT-proBNP 亦是評價ACS臨床預后的重要指標。有研究指出，隨著ACS患者血漿NT-proBNP水平升高，MACE發(fā)生率明顯增高，提示NT-proBNP水平與ACS危險分層密切相關。本研究結果發(fā)現(xiàn)，隨訪期間發(fā)生MACE的患者血漿NT-proBNP水平明顯高于非MACE患者;多因素Logistic回歸分析顯示，NT-proBNP是ACS患者再發(fā)MACE的獨立危險因子。ACS發(fā)生后血漿NT-proBNP水平升高的機制可能是，心肌缺血時缺血心肌局部收縮受抑制，從而牽拉缺血組織周圍正常心肌細胞，受牽拉心肌細胞合成和釋放BNP與NT-proBNP［7］;急性心肌缺血時心臟收縮功能和心室壁順應性降低［8］;心肌缺血損傷及局部室壁張力增高、左心室重構等。

hs-CRP是反映機體非特異性炎癥的重要生化指標，可間接反映ACS患者的炎癥狀態(tài)，血漿hs-CRP水平升高同冠狀動脈病變的嚴重程度密切相關。Goldstein等［9］發(fā)現(xiàn)，血漿CRP水平升高與造影所示冠脈病變相關，病變數(shù)越多，血漿CRP水平越高。本研究顯示，MACE組血漿hs-CRP水平明顯高于非MACE組，多因素Logistic回歸分析示，hs-CRP是再發(fā)MACE的獨立危險因子。其機制可能是，hs-CRP可誘導內皮細胞功能障礙，導致NO產(chǎn)生減少，而內皮素、血管緊張素Ⅱ及其他縮血管物質產(chǎn)生增加，促進內皮細胞凋亡，抑制血管生成，促使心肌間質纖維化和心肌重構［10～12］。

UA是嘌呤—黃嘌呤氧化酶代謝途徑生成自由基時的終末產(chǎn)物，在機體缺氧和氧化應激條件下增多。研究認為，高UA血癥是冠心病患者病死率增加的獨立危險因素，入院早期血清UA水平對患者未來的臨床事件具有獨立的預測價值。本研究結果顯示，MACE組血清UA水平明顯高于非MACE組，Logistic多元回歸分析結果顯示，血清UA水平是ACS患者再發(fā)MACE的獨立危險因子。血清UA水平升高促進ACS發(fā)生的可能機制是:①UA在血液中的物理溶解度很低，過高濃度的UA易結晶而沉積于血管壁直接損傷內皮，降低NO水平，加重組織缺氧［13］;②UA沉積血管壁可激活血小板，促進血小板黏附、聚集和血栓形成;③高UA血癥患者循環(huán)血液中內皮素和黃嘌呤氧化酶水平增高，促進氧自由基、血管緊張素和一系列炎癥和細胞因子生成，導致左心室重構;④血清UA增加可促進LDL氧化、脂質過氧化，氧化后的LDL對內皮細胞有毒性作用，促進血管平滑肌細胞調亡，增加斑塊不穩(wěn)定性，參與血栓形成［14］，加重心肌缺血缺氧［15］，導致黃嘌呤氧化酶活性增高，UA合成增加，形成惡性循環(huán)。

本研究結果提示，通過對ACS患者入院后早期血漿NT-proRNP、hs-CRP和血清UA檢測，可以篩選出再發(fā)MACE的高危人群，對其進行更為積極的干預，可最大限度減少MACE發(fā)生。本研究的局限性是沒有對ACS患者出院后的治療進行前瞻性控制，僅反映患者在現(xiàn)實的治療水平下，MACE發(fā)生的情況，未能在患者出院后對這些生化指標進行追蹤復查。

［1］Abbate R，CioniG，Ricci II，et al.Thrombosis and acute coronary syndrome［J］.Thromb Res，2012，129(3):235-240.

［2］Morrow DA，Delemons JA，Sabatine MS，et al.Evaluation of B-type natriuretic peptide for risk assessment in unstable angina non-ST-elevation myocardial infarction;B-type natriuretic peptide and prognosis in TACTICS TIMI 18［J］.J Am coll cardiol，2003，41(8):1264-1272.

［3］Kim SY，Gvevara JP，Kim KY，et al.Hyperuricemia and coronary heart disease:a systematic review and meta-analysis［J］.Arthritis Care Res(Hobken)，2010，62(2):170-180.

［4］Gopal DJ，Iqbal MN，Maisel A.Updating the role of natriuretic peptide levels in cardiovascular disease［J］.Postgrad Med，2011，123(6):102-113.

［5］Meune C，Martins E，F(xiàn)ulla Y，et al.New biologicalmarkers for acnte coronary artery disease［J］.JMal Vasc，2003，28(5):251-257.

［6］Christopher H，Christian W，Veselin M，et al.N-terminal pro-B-type natriuretic prptide levels for dynamic risk stratification of patientswith dcute coronary syndromes［J］.Circulation，2004，110(20):3206-3212.

［7］Talwar S，Squire LB，Downie PF，et al.Plasma N terminal probbrain n atriuretic peptide and Cardiotrophin 1 are raised in unstable angina［J］.Heart，2000，84(4):422-424.

［8］Eggers KM，Lagerqvist B，Venge P，etal.prognostic value of biomarkers during and ofter non-ST-segment elevation acu coronary syndrome［J］.Am coll cardiol，2009，54(4):357-364.

［9］Goldstein JA，Chandra HR，O'Neill WW.Reletion of number of complex coronary lesions to serum C-reactive protein levels andmajor adverse cardiovascular events at one year［J］.Am J cardiol，2005，96(1):56-60.

［10］Virmani K，Kolodgie FD，Bruke AP，et al.Lessons from sudden coronary DEATH:a comprehensive marpholgical classification scheme for atherosclerotic lesioned［J］.Arteriosder Thromb vasc Biol，2000，20(7)1262-1275.

［11］Madjid M，Wilierson JT.Inflammatory markers in coronary heart disease［J］.Br Med Bull，2011，100(1):23-38.

［12］管文娟，嚴曉偉，王嚴峰，等.血清尿酸、肌鈣蛋白I和高敏C反應蛋白對急性冠狀動脈綜合征患者預后的預測價值［J］.臨床心血管病雜志，2008，24(9):665-667.

［13］de Silva R，Nikitin NP，Witte KK，et al.Incidence of renal dysfunction over 6 months in patientswith chronic heart failure due to left ventricular systolic dysfunction:contributing factors and relationship to prgnosis［J］.Eur heart J，2006，27(5):569-581.

［14］馮纓續(xù)，孫宜萍，王蓓蕓，等.高血壓伴高尿酸血癥與冠心病發(fā)生的關系分析［J］.中國醫(yī)師雜志，2005，8(8):1092-1093.

［15］Moriwaki Y，Yamamoto T，Tsutsumi Z，et al.Effects of angiotension 11 infusion on renal excretion of purine bases and oxypurine［J］.Metablolism，2002，51(4):893-895.