(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院，上海200062)

多項(xiàng)研究證實(shí)，非酒精性脂肪肝病(NAFLD)患病與胰島素抵抗(IR)及腹型肥胖關(guān)系密切［1］。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，肝酶增高是預(yù)測(cè)2型糖尿病(T2DM)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并將肝酶作為監(jiān)測(cè)NAFLD及評(píng)價(jià)NAFLD與糖尿病之間關(guān)系的指標(biāo)［2～4］。而對(duì)于新診斷T2DM合并NAFLD患者，其肝酶水平升高是否會(huì)進(jìn)一步加重IR及糖脂代謝紊亂，未見報(bào)道。2012年1～12月，我們觀察了T2DM合并NAFLD患者的肝酶水平及與糖脂代謝紊亂的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選患者均符合1999年WHO糖尿病診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)和2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病分會(huì)《非酒精性脂肪性肝病診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，未使用胰島素及藥物治療，未合并明顯大血管及微血管病變。排除標(biāo)準(zhǔn):①病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病和其他遺傳性疾病所致的肝病;②乙醇攝入量男性＞40 g/d，女性＞20 g/d;③惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、貧血、心腦血管事件、結(jié)締組織疾病等;④全胃腸外營(yíng)養(yǎng)史及長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素等病史。選擇上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院住院的新診斷T2DM患者60例，根據(jù)腹部B超檢查分為未合并NAFLD者30例(A組)，合并 NAFLD者30例(B組)。A 組男16例、女14例，年齡(53.2±1.1)歲;B組男12例、女18例，年齡(55.9±9.6)歲。兩組性別、年齡比較均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 采集患者空腹靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清 ALT、AST、GGT、TC、TG、LDL-C、HDL-C、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)，并計(jì)算BMI;采用放射行免疫分析法(RIA法)測(cè)定血清胰島素(FINS)，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG ×FINS/22.5。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立組t檢驗(yàn)，肝酶與血糖、血脂指標(biāo)相關(guān)性采用直線相關(guān)分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組 BMI、血脂、肝酶、血糖指標(biāo)比較 見表1。

2.2 B組肝酶和血糖、血脂指標(biāo)相關(guān)性分析結(jié)果 B組血清ALT與FPG、HOMA-IR及TG均呈正相關(guān)(r=0.415、0.139、0.182，P 均 ＜ 0.05);GGT 與 FPG、HOMA-IR 及TG 均呈正相關(guān)(r=0.233、0.292、0.284，P均 ＜0.05);AST與 TG 呈正相關(guān)(r=0.343，P ＜0.05)。

表1 兩組BM I、血脂、肝酶及血糖指標(biāo)比較(n=30，±s)

表1 兩組BM I、血脂、肝酶及血糖指標(biāo)比較(n=30，±s)

注:與 A 組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

組別 BMI TG(mmol/L)HOMA-IR A 組 24.56±2.56 1.63±0.85 4.41±1.08 1.07±0.28 2.82±0.91 14.52 ±8.57 18.76±5.92 34.16 ±33.87 9 TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)ALT(mmol/L)AST(mmol/L)GGT(mmol/L)FPG(mmol/L)HbA1C(%)FINS(mIU/L).61±2.59 7.45±1.08 9.61 ±2.03 1.42±0.86 B 組 25.56 ±3.31*3.32±2.53*4.98 ±1.12 0.82±0.27*3.04±0.83 31.29±19.26#37.35 ±25.93#57.62±43.16#12.52±3.01# 10.80±2.17* 15.43 ±5.28* 3.56±1.86#

3 討論

顏紅梅等［6］報(bào)道，NAFLD患者的葡萄糖處理能力下降了50%，證明糖代謝正常的NAFLD患者確實(shí)存在IR狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，新診斷T2DM合并NAFLD患者較未合并NAFLD患者存在更為嚴(yán)重的糖脂代謝紊亂，表現(xiàn)為高BMI、高FPG、高TG及低HDL，與脂肪肝患者脂肪酸和TG水平增加的結(jié)果一致［7，8］。同時(shí)，T2DM 合并 NAFLD 患者 FINS 水平明顯增高，且HOMA-IR較比單純T2DM患者升高了近2倍，提示脂肪性肝病加重了IR。T2DM合并NAFLD患者由于存在嚴(yán)重的脂代謝紊亂，其脂毒性對(duì)肝臟細(xì)胞及胰島細(xì)胞造成嚴(yán)重的損傷，破壞了機(jī)體正常的代謝平衡及免疫功能，干擾了胰島素在周圍組織中與受體的結(jié)合，使胰島素作用下降，產(chǎn)生IR;在IR狀態(tài)下，胰島素敏感性下降，對(duì)血糖調(diào)節(jié)作用大大減弱，又導(dǎo)致FPG升高。

日本對(duì)NAFL患者隨訪7 a，發(fā)現(xiàn)T2DM風(fēng)險(xiǎn)的增加與 GGT、ALT、AST、ALP水平呈正相關(guān)，并證明日本中年男性GGT水平是T2DM的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM合并NAFLD患者ALT及GGT水平較單純T2DM患者明顯增高，且與 TG、FPG及IR呈正相關(guān);而AST僅與TG呈正相關(guān)，與FPG、HOMA-IR無明顯相關(guān)性。有關(guān)肝酶與糖代謝紊亂的關(guān)系比較復(fù)雜，可能的原因有:①ALT是葡萄糖異生酶，胰島素抑制基因能編碼葡萄糖異生酶，ALT可能是反映胰島素信號(hào)傳遞障礙的指標(biāo)，而不一定與肝臟損害相關(guān);②脂肪在肝臟的異位沉積(表現(xiàn)為肝臟標(biāo)記物水平的升高)也提示了其他器官對(duì)脂肪滲透的廣泛易感性，繼而通過脂毒性作用使個(gè)體易患糖尿病［10］。而GGT可能通過氧化應(yīng)激機(jī)制在IR的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，正常水平的GGT對(duì)谷胱甘肽的前體提供積極的作用，通過介導(dǎo)參與轉(zhuǎn)運(yùn)谷胱甘肽來維持細(xì)胞內(nèi)的防御功能，其水平升高可能會(huì)促進(jìn)谷胱甘肽向胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，而引起氧化和抗氧化系統(tǒng)的平衡失調(diào);而氧化應(yīng)激可能是IR的始動(dòng)因素，最終后果是導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，這可能會(huì)引起肝胰島素敏感性下降而進(jìn)一步導(dǎo)致糖代謝異常，因此，高GGT水平預(yù)測(cè)糖尿病是通過IR而不是胰島β細(xì)胞受損。有研究顯示，對(duì)于BMI＜27的個(gè)體，GGT是繼空腹血糖之后糖尿病及IR最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子［11］。

綜上所述，T2DM合并 NAFLD患者較單純T2DM患者存在嚴(yán)重的糖脂代謝紊亂及IR，肝酶作為評(píng)定肝臟脂肪化嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)，其水平與IR、FPG及血脂密切相關(guān)。但在肝臟脂肪精確定量和肝臟代謝功能與胰島素敏感性之間的量效關(guān)系，以及肝臟胰島素信號(hào)受體轉(zhuǎn)導(dǎo)是否存在異常尚不清楚，有待于進(jìn)一步的研究。

［1］Cohen JC，Horton JD，Hobbs HH，et al.Human fatty liver disease:old questions and newinsights［J］.Science，2011，332(6037):1519-1523.

［2］NannipieriM，Hafner SM，F(xiàn)errannini E，etal.Liver enzymes，the metabolic syndrome and incident diabetes:mexico city Diabetes Study［J］.Diabetes Care，2005，28(7):1757-1762.

［3］Schindhelm RK，Diamant M，Bakker SJ，etal.Liver alanine aminotransferase，insulin resistance and endothelial dysfunction in normotriglyceridaemic subjects with type 2 diabetesmelitus［J］.Eur J Clin Invest，2005，35(6):369-374.

［4］Hanley AJ，Williams K，F(xiàn)esta A，et al.Elevations in markers of liver injury and risk of type2 diabetes:the insulin resistance atherosclerosis study［J］.Diabetes，2004，53(10):2623-2632.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性脂肪肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2006，14(3):161-163.

［6］顏紅梅，高鑫，劉蒙，等.非酒精性脂肪肝與代謝綜合征關(guān)系的研究［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2006，14(5):326-328.

［7］邵偉，金杭斌，顧竹影，等.糖尿病合并脂肪肝臨床特征分析［J］.中華消化雜志，2006，26(4):268-269.

［8］王吉耀.脂肪肝臨床流行病學(xué)［J］.中華肝臟病雜志，2000，8(2):117.

［9］Nakanishi N，Suzuki K，Tatara K.Serum gamma-glutamyltransferase and risk ofmetabolic syndrome and type2 diabetes inmiddleaged Japanesemen［J］.Diabetes Care，2004，27(6):1427-1432.

［10］Unger RH.Minireview:weapons of lean bodymass destruction:the role of ectopic lipids in themetabolic syndrome［J］.Endocrinology，2003，144(12):5159-5165.

［11］Gautier A，Balkan B，Lange C，et al.Risk factors for incident type 2 diabetes in individuals with a BMIof＜27 kg/m2:the role of gamma-glutamyltransferase.Data from an Epidendological Study on the Insulin Resistance Syndrome(DESIR)［J］.Diabetologia，2010，53(2):247-253.