郭艷輝，余劍波

(1天津醫(yī)科大學(xué)，天津300070;2天津市南開(kāi)醫(yī)院300100)

全麻蘇醒期由于麻醉藥物作用的消退，恐懼，傷口疼痛、不適以及拔管刺激使人體的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，尤為顯著的是心血管反應(yīng)［1］。對(duì)于高齡或合并有高血壓、缺血性心臟病等基礎(chǔ)疾病的患者，全麻蘇醒期更易引起心腦血管意外甚至死亡［2］。研究顯示，瑞芬太尼能增加氣管導(dǎo)管耐受性，減輕嗆咳反應(yīng)［3］。2012年1月～2013年2月，本研究通過(guò)觀察全麻蘇醒期及拔管過(guò)程中靶控輸注瑞芬太尼對(duì)老年患者蘇醒期的影響，來(lái)評(píng)價(jià)其安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期全麻行胸部手術(shù)的老年患者(年齡＞65歲)40例，其中男23例，女17例;ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，均無(wú)神經(jīng)精神病史、嚴(yán)重心肝腎等系統(tǒng)疾病、阿片類藥物成癮史。隨機(jī)分R組和D組各20例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量、身高均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組均于麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、地西泮10 mg?；颊呷胧中g(shù)室后，開(kāi)放靜脈通道。瑞芬太尼靶控輸注效應(yīng)室濃度5 ng/mL，咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg依次靜注。呼吸管理:支氣管插管，控制呼吸，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。于誘導(dǎo)后持續(xù)輸注丙泊酚，靶控輸注瑞芬太尼，間斷推注順式阿曲庫(kù)銨。手術(shù)結(jié)束前20 min不再給予順式阿曲庫(kù)銨，縫皮時(shí)停用丙泊酚，連接靜脈自控鎮(zhèn)痛裝置。手術(shù)結(jié)束時(shí)，D組停瑞芬太尼，R組瑞芬太尼改以1.5 ng/mL繼續(xù)泵入直至撥除氣管導(dǎo)管。術(shù)畢靜注新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗肌松劑殘余作用，拔除氣管導(dǎo)管后送至麻醉恢復(fù)室。

1.2.2 指標(biāo)觀察方法 記錄兩組術(shù)畢(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)的 SBP、DBP、HR，呼喚睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間(自停止丙泊酚輸注起)，蘇醒期有無(wú)躁動(dòng)、惡心嘔吐及咳嗽情況。按照Minogue等［4］的研究將咳嗽分為 0、1、2、3 級(jí)，2、3 級(jí)均定義為嗆咳反應(yīng)。術(shù)后30、60 min行Steward蘇醒評(píng)分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn) SBP、DBP、HR 比較(n=20，±s)

表1 兩組各時(shí)點(diǎn) SBP、DBP、HR 比較(n=20，±s)

注:與R組同時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05;與同組T1時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05

組別 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)R 組T1 123.0±13.6 74.6±9.5 82.0±12.4 T2 125.8±11.9 75.2±8.1 84.2±10.5 T3 123.6±10.9 73.3±6.5 83.8±10.6 D組T1 121.4±14.5 76.9±6.8 83.1±10.6 T2 141.1±11.0*# 85.2±7.4*# 94.7±11.9*#T3 132.0± 6.2*# 78.6±4.7*# 90.3± 8.3*#

2.2 兩組蘇醒情況比較 R組呼喚睜眼時(shí)間(6.8±1.4)min、拔管時(shí)間(12.3±2.1)min，D 組分別為(6.4±1.3)、(11.7±1.8)min，P 均 ＞0.05。R 組術(shù)后30 min的Steward蘇醒評(píng)分為6、5、4、3分者分別為 8、7、4、1 例，術(shù)后 60 min 分別為 16、3、1、0 例;D 組術(shù)后30 min分別為7、9、3、1 例，術(shù)后60 min分別為 15、4、1、0 例;兩組比較，P 均 ＞0.05。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 兩組均無(wú)惡心嘔吐發(fā)生，R組咳嗽0級(jí)6例、1級(jí)12例、2級(jí)2例、3級(jí)0例，D組分別為2、7、8、8例，兩組嗆咳反應(yīng)發(fā)生率比較，P＜0.05。

3 討論

全麻蘇醒期氣管拔管與誘導(dǎo)期氣管插管一樣，可引起嚴(yán)重的心血管反應(yīng)［5］。BP增高、HR增快，有研究報(bào)道［6］，這些變化對(duì)伴有心動(dòng)過(guò)速、高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化的患者可能引起心肌缺血缺氧，甚至導(dǎo)致心腦血管意外。在拔管時(shí)使用烏托地爾、艾司洛爾等均能減輕BP、HR的過(guò)度變化，但這些藥物不能抑制嗆咳、呼吸急促、躁動(dòng)等拔管反應(yīng)［7］。

瑞芬太尼是一種新型的阿片μ受體激動(dòng)劑，因其結(jié)構(gòu)中酯鍵易被血漿和組織中酯酶代謝，其藥效可在停藥后短時(shí)間內(nèi)消退，且與用藥總量和輸注時(shí)間無(wú)關(guān)［8］，即使長(zhǎng)時(shí)間輸注停藥后患者也能迅速蘇醒［9］，術(shù)后較少出現(xiàn)呼吸抑制［10］。此外，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，可有效抑制麻醉與手術(shù)引起心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定［11］。有研究表明，瑞芬太尼全憑靜脈麻醉后以0.01～0.03 μg/(kg·min)速率持續(xù)靜脈輸注可減輕患者圍拔管期心血管反應(yīng)，對(duì)呼吸抑制作用較弱［12］。寧慧杰等［13］研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼抑制50%患者對(duì)拔管的嗆咳反應(yīng)的效應(yīng)室濃度(EC50)為1.67 ng/mL。瑞芬太尼的臨床應(yīng)用能有效縮短麻醉后的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，使各種并發(fā)癥的發(fā)生率降低［14］。

本研究結(jié)果表明，老年患者在全麻蘇醒期和氣管拔管時(shí)靶控輸注瑞芬太尼(1.5 ng/mL)，可以有效減輕心血管反應(yīng)和拔管時(shí)的嗆咳反應(yīng)，且不延長(zhǎng)麻醉恢復(fù)時(shí)間。由于本研究只觀察了瑞芬太尼1.5 ng/mL組和對(duì)照組，因此尚不能明確靶控輸注瑞芬太尼1.5 ng/mL用于老年患者蘇醒期是否為最佳劑量，有待于進(jìn)一步研究。

［1］鞠志海，鐘濤，金蓮錦，等.Narcotrend監(jiān)測(cè)在丙泊酚靶控輸注氣管拔管的臨床應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(8):738-741.

［2］董傳珍，馬華山，楊龍俊.右美托咪定用于抑制全麻術(shù)后氣管導(dǎo)管拔管期不良反應(yīng)的觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(3):290-291.

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