鄧 蘭，彭國林，蔣益蘭，江 摩，楊尚凌

(1中國人民解放軍第184醫(yī)院，江西鷹潭335000;2湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院)

隨著我國人口老齡化，老年原發(fā)性肝癌(下稱肝癌)發(fā)病率也有所上升。經(jīng)皮肝動脈化療栓塞(TACE)是治療不能手術(shù)切除肝癌最常用的方法，能明顯延長患者生存期，改善其生存質(zhì)量［1，2］。由于老年患者常合并肝硬化、門靜脈高壓、冠心病、糖尿病、高血壓等疾病［3］，TACE治療的風險及不良反應增加。因此，尋求一種減輕老年人TACE術(shù)后反應及延長生存期的藥物顯得十分必要。2009年5月～2013年5月，我們采用TACE聯(lián)合健脾益肝方口服治療老年肝癌42例，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標準:①均經(jīng)B超、肝增強CT結(jié)合甲胎蛋白(AFP)或細針肝穿刺病理確診［4］;②年齡≥60歲;③卡氏評分≥60分;④預計生存期≥3個月;⑤不能手術(shù)或拒絕手術(shù)者;⑥肝功能Child分級A～B級;⑦無明顯黃疸、腹水、惡病質(zhì)或遠處轉(zhuǎn)移，無門靜脈癌栓和(或)動靜脈瘺者，無嚴重心、肺、腎功能不全，無明顯骨髓抑制者;⑧治療前1個月內(nèi)未行放化療或其他抗腫瘤治療，未服用影響血象、免疫功能等藥物，包括一些特殊滋補藥;⑨自愿接受本藥物試驗治療，并簽署知情同意書。選擇中國人民解放軍第184醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院腫瘤科符合標準的住院患者80例，將患者隨機分為治療組和對照組。治療組42例中，男25例、女17例，年齡60～79(65.68±4.69)歲;巨塊型22例，多結(jié)節(jié)型13例，彌漫型7例;肝癌臨床分期Ⅱ期30例，Ⅲ期12例;肝功能Child分級A級23例，B級19例。對照組38例中，男26例、女12例，年齡60～77(66.78±3.98)歲;巨塊型20例，多結(jié)節(jié)型12例，彌漫型6例;臨床分期Ⅱ期28例，Ⅲ期10例;肝功能Child分級A級20例，B級18例。兩組性別、年齡、病理分型、臨床分期、肝功能分級具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組采用TACE和對癥治療(如保肝降酶、解熱鎮(zhèn)痛藥等)。TACE用Seldinger法穿刺股動脈，在DSA下導管經(jīng)肝總動脈送至肝固有動脈或遠端分支后，超選至腫瘤供血動脈支;經(jīng)導管灌注化療(奧沙利鉑80～200 mg/m2、氟尿嘧啶0.5～1.5 g，根據(jù)患者肝腎功能及體質(zhì)狀況調(diào)整藥量)，再將絲裂霉素2～8 mg與超液態(tài)碘油的混懸液栓塞腫瘤供血動脈。間隔4～6周后重復上述治療，一般治療3次。治療組TACE方法同上，在術(shù)前3 d開始服用健脾益肝方，煎劑濃縮至100 mL，每日1劑，分早晚2次服用，至少服用12周。基本方:黨參、白術(shù)、茯苓各15 g，黃芪30 g，柴胡10 g，白芍15 g，丹參 15 g，雞內(nèi)金 8 g，女貞子 10 g，石見穿 15 g，甘草6 g。腹痛者加川楝子、郁金、元胡各15 g;發(fā)熱者加生石膏、寒水石各30 g，柴胡改為15 g;黃疸者加茵陳30 g，生大黃8～12 g，梔子10 g;惡心嘔吐者加半夏、陳皮各15 g，代赭石30 g;腹脹(或有腹水)者加大腹皮30 g，豬苓15 g。

1.2.2 指標觀察及療效評價方法 自治療第1天開始，每2～3個月隨訪1次，計算治療后6個月及1年、3年生存率。治療3個月后，復查上腹部增強CT，評價腫瘤大小及有無，根據(jù)WHO實體瘤的療效標準評價療效［4］。完全緩解(CR):腫瘤可見病變完全消失至少1個月以上;部分緩解(PR):腫瘤病灶面積(腫塊兩個最大相互垂直直徑的乘積)縮小50%以上，并至少持續(xù)1個月以上;穩(wěn)定(SD):病灶面積縮小不足50%，或增大不超過25%，并持續(xù)1個月以上;惡化(PD):腫瘤病灶面積增大超過25%，或出現(xiàn)新病灶。CR、PR、SD之和占總例數(shù)的百分比為控制率。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中列舉的肝癌癥狀并結(jié)合臨床經(jīng)驗，選擇脅痛、發(fā)熱、口干、口苦、乏力困倦、眩暈、心煩易怒、失眠、黃疸、食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、便干、便溏等15項臨床癥狀作為觀察指標，參照文獻［5］賦分，分值為0(無癥狀)、1(輕)、2(中)、3(重)。證候療效評價:治療后臨床證候總積分值比治療前下降≥2/3為顯效、下降1/3～2/3為有效、下降＜1/3為無效。檢測治療前后的肝功能、AFP，進行卡氏評分［6］。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，用Kaplan-Meier法計算生存率。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生存率比較 治療組術(shù)后6個月及1年、3年生存率分別為85.71%、71.43%、35.71%，對照組分別為65.79%、47.37%、15.79%，P均＜0.05。2.2 兩組臨床療效比較 術(shù)后3個月，治療組CR 10例、PR 9例、SD 14例、PD 9例，對照組分別為8、7、11、12 例;治療組控制率(78.57%)與對照組(68.42%)比較，P ＞0.05。

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分，±s)

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分，±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.05，#P＜0.01;與對照組比較，△P＜0.01

組別 n 治療前 治療后 積分差值治療組 42 24.58±6.24 16.34±7.09# 9.57±7.24△5.19±6.28對照組 38 23.16±5.91 20.09±6.24*

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候療效比較 治療組顯效21例、有效15例、無效6例，總有效率為85.71%;對照組分別為13、10、15例及60.53%。兩組總有效率比較，P ＜0.05。

2.5 兩組卡氏評分比較 見表2。

表2 兩組治療前后卡氏評分比較(分，±s)

表2 兩組治療前后卡氏評分比較(分，±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.01;與對照組治療后比較，#P＜0.01

組別 n 治療前 治療后治療組 42 70.17±8.29 83.05±7.31*#對照組 38 71.65±6.68 76.24±7.82*

2.6 兩組治療前后肝功能指標比較 見表3。

表3 兩組治療前后肝功能情況比較(±s)

表3 兩組治療前后肝功能情況比較(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.01;與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 n ALT(U/L) AST(U/L) TBil(μmol/L) ALB(g/L) γ-GT(U/L) AKP(U/L)42治療前 55.27±29.63 51.78±16.29 23.47±4.86 33.48±8.92 154.72±41.36 190.37±86.17治療后 31.75±10.57*# 33.59±13.47* 24.09±5.23 36.67±9.47 77.36±35.14*# 100.58±52.74*#對照組 38治療前 53.76±24.75 50.28±12.79 22.84±6.44 34.72±8.78 145.69±39.27 187.54±84.79治療后 37.51±11.58* 35.47±10.76* 21.24±5.96 35.87±9.24 99.35±42.79* 130.75±78.57治療組*

2.7 兩組血清AFP比較 見表4。

表4 兩組治療前后血清AFP比較(μg/L，±s)

表4 兩組治療前后血清AFP比較(μg/L，±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.01;與對照組治療后比較，#P＜0.01

組別 n 治療前 治療后治療組 42 859.37±179.86 332.48±155.29*#對照組 38 843.29±182.35 429.71±182.35*

3 討論

大多數(shù)老年肝癌患者就診時已進入中晚期，無法手術(shù)。發(fā)病后自然存活1 a者僅為5.6%，3 a者為0。據(jù)統(tǒng)計，老年肝癌占總肝癌的比例從10.72%升至14.8%，病死率從76.19/10萬升至112.34/10萬［7］。TACE是目前公認的非手術(shù)治療肝癌的首選方法，它能有效殺滅腫瘤細胞，抑制腫瘤生長，延長患者生命［8］。老年肝癌由于合并肝硬化、門靜脈高壓、冠心病、糖尿病、高血壓等疾病的發(fā)生率較年輕患者高，對TACE治療后的不良反應耐受較年輕患者差，因此，需及時、有效治療患者出現(xiàn)的化療栓寨綜合征，如惡心，嘔吐、發(fā)熱等，以免發(fā)生諸如心肌梗死、腦血管以外等嚴重并發(fā)癥［3］。

中醫(yī)學認為，肝癌的主要病機是正虛邪實。正氣虛衰是肝癌發(fā)病的基礎(chǔ)，癌毒內(nèi)生為致病的關(guān)鍵。肝癌的病位雖在肝，但最易損傷脾胃;脾虛正虧，癌毒愈強，更易耗散正氣，如此往復，形成惡性循環(huán)［9］。本研究中的健脾益肝方，方含六君子湯健脾和胃，益氣生血。對肝癌術(shù)后患者的治療，應扶正固本、顧護胃氣。黃芪、百合、雞內(nèi)金助六君子健脾益氣，提高機體免疫機能。老年人稟賦不足，肝腎虧虛，所以新陳代謝緩慢，化療藥物對其肝腎功能影響更大，用一味女貞子，補益肝腎，同時提高機體免疫力;丹參活血化瘀，降低血液黏稠度，防止癌細胞著床轉(zhuǎn)移，并改善微循環(huán)，有利于藥物、免疫淋巴細胞到達腫瘤部位而發(fā)揮抗癌作用;柴胡具有疏散退熱，疏肝解郁，升陽舉陷功效，能暢達肝氣，止胸脅疼痛。柴胡中的有效成分主要為柴胡皂苷和揮發(fā)油。葉曉平等［10］認為，柴胡皂苷能通過抑制癌細胞生長，誘導細胞凋亡等途徑發(fā)揮抗腫瘤作用。還有研究表明，柴胡提取物對人肝癌SMM-7721細胞線粒體活性、細胞增殖及小鼠移植S-180實體瘤有明顯抑制作用［11］。白芍味酸有養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽功效。現(xiàn)代藥理研究表明，白芍具有較好鎮(zhèn)痛作用，對肝臟有保護作用，同時對肝癌細胞生長有抑制作用［12］。石見穿清熱解毒，具有直接抑制癌細胞的作用。全方扶正祛邪，標本同治，在肝癌介入術(shù)后鞏固治療中有較好的臨床應用價值。

本研究表明，聯(lián)合TACE聯(lián)合健脾益肝方口服治療老年性肝癌，可延長患者生存期，并在改善臨床癥狀、證候，提高生活質(zhì)量，以及對肝功能、AFP等指標影響方面優(yōu)于單用TACE治療者，療效較好，值得臨床推廣。

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