(錦州市中心醫(yī)院，遼寧錦州121000)

我國(guó)是肝癌的高發(fā)地區(qū)之一，每年約有14萬(wàn)人死于肝癌，故肝癌的早期診斷和治療具有重要臨床意義［1～3］。慢性病毒性肝炎可逐漸演變?yōu)楦斡不渲?0%左右的肝硬化患者晚期可合并肝癌［4，5］。典型肝硬化背景下的癌性結(jié)節(jié)在常規(guī)磁共振(MRI)或CT掃描下診斷準(zhǔn)確率均較高，但對(duì)于不典型或直徑＜2 cm的癌性結(jié)節(jié)，則較難準(zhǔn)確診斷，常誤診為肝內(nèi)良性增生結(jié)節(jié)［6］。因此，提高肝硬化背景下小肝癌(直徑≤2 cm)的檢出率和診斷準(zhǔn)確率是肝臟影像學(xué)檢查的重要任務(wù)［7］。2008年1月～2012年10月，我們比較了3.0 TMRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與64層螺旋CT(64-MDCT)多期掃描(動(dòng)脈期、門(mén)脈期和平衡期)診斷肝硬化背景下小肝癌的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇錦州市中心醫(yī)院收治的肝硬化背景下小肝癌患者55例，其中男32例、女23例，年齡(59.7±6.4)歲?；颊呔?jīng)病理組織學(xué)或針刺細(xì)胞學(xué)活檢證實(shí)符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床資料、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查完整，影像學(xué)檢查前均未接受手術(shù)、放化療、射頻消融、TACE等治療。臨床表現(xiàn)主要為消瘦明顯、腹部悶脹不適、消化不良及局部疼痛等。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 MRI檢查使用 GE 3.0 T Signa Excite磁共振掃描儀，8通道torso相控陣線(xiàn)圈。掃描參數(shù):軸位 TR/TE=2.8 ms/1.2 ms;反轉(zhuǎn)時(shí)間5.0 ms，翻轉(zhuǎn)角 15°，接收帶寬 125 kHz，矩陣 270 ×224，視野38～40 cm，層厚4.4 mm。用陣列空間敏感編碼技術(shù)，相位加速因子為3 ph。由于同時(shí)使用零填充插入算法，故重建層厚為2.2 mm，9 s完成1次80層全肝容積掃描。常規(guī)平掃后，以3 mL/s的速率用高壓注射器靜脈內(nèi)團(tuán)注0.1 mmol/kg的釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，隨即以3 mL/s的速率注射20 mL生理鹽水沖管。注射開(kāi)始后10、60、180 s分別采集動(dòng)脈期、門(mén)脈期及平衡期圖像，動(dòng)脈期及門(mén)脈期分別于一次屏氣下完成(約35 s)。在A(yíng)W 4.2工作站上用Functool軟件繪制主動(dòng)脈、門(mén)靜脈及肝實(shí)性病灶(同一患者的同一類(lèi)型病灶選取最大者)的時(shí)間—信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)，并采用三維最大強(qiáng)度投影重建肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈，記錄其顯示情況，并分析病灶的強(qiáng)化特點(diǎn)。

CT檢查使用GE Light speed 64層螺旋CT掃描機(jī)。掃描參數(shù):管電壓120 kV，管電流280～370 mA，層厚5 mm，螺距0.984∶1。造影劑采用非離子型對(duì)比劑碘海醇80～100 mL，注射速率為3.5 mL/s，于注射對(duì)比劑后25～30 s掃描動(dòng)脈期、45～60 s掃描門(mén)脈期、120 s掃描平衡期圖像。將原始圖像傳至ADW4.3 T作站，分別進(jìn)行肝動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期及平衡期血管三維重建。由兩位具有10 a以上臨床經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)專(zhuān)家分別獨(dú)立進(jìn)行診斷。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，非正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)，計(jì)算ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)，兩位影像診斷醫(yī)師的差異性評(píng)價(jià)采用Kappa一致性檢驗(yàn)［8］，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及一致性分析 55例共有66個(gè)癌性小結(jié)節(jié)，直徑(1.37 ±0.51)cm;病灶 ＜1.0 cm 13 個(gè)，1.1 ～1.5 cm 24 個(gè)，1.6 ～2.0 cm 29 個(gè);高分化37個(gè)，中分化27個(gè)，低分化2個(gè)。在3.0 T MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與64-MDCT檢查中，小肝癌的典型增強(qiáng)掃描與原發(fā)性肝癌表現(xiàn)相似:肝動(dòng)脈期為明顯強(qiáng)化呈高信號(hào)、高密度，門(mén)脈期為等或低信號(hào)和等或低密度，平衡期病灶密度進(jìn)一步下降為低信號(hào)和低密度。Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果表明，3.0 T MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的 K=0.870，64-MDCT 的 K=0.853，兩位觀(guān)察者的一致性較高，說(shuō)明本研究數(shù)據(jù)可靠性較高。

2.2 兩種方法的診斷價(jià)值比較 兩位觀(guān)察者通過(guò)3.0 T MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)得到的AUC分別為0.893±0.013、0.859 ± 0.027，通過(guò) 64-MDCT 得到的 AUC分別為0.657 ±0.034、0.679 ±0.026;同一觀(guān)察者對(duì)兩種檢查方法的診斷價(jià)值比較，P均＜0.01。直徑≤1.0 cm的病灶13個(gè)，兩位觀(guān)察者分別通過(guò)3.0 TMRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查出11、10個(gè)，通過(guò)64-MDCT檢查出7、6個(gè);同一觀(guān)察者兩種檢查方法的檢出率比較，P 均 ＜0.01。直徑1.1～1.5 cm 的病灶24個(gè)，兩位觀(guān)察者分別通過(guò)3.0 T MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查出20、19個(gè)，通過(guò)64-MDCT檢查出10、11個(gè);同一觀(guān)察者兩種檢查方法的檢出率比較，P均＜0.01。直徑1.6～2.0 cm的病灶29個(gè)，兩位觀(guān)察者分別通過(guò)3.0 T MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查出 28、29個(gè)，通過(guò) 64-MDCT檢查出21、23個(gè);同一觀(guān)察者兩種檢查方法的檢出率比較，P均＜0.01。兩種檢查方法的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較，見(jiàn)表1。

表1 3.0 T MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與64-MDCT診斷肝硬化背景下小肝癌的臨床價(jià)值比較(%)

3 討論

隨著分子影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，各種新的影像學(xué)造影劑和成像技術(shù)不斷被研發(fā)，CT和MRI增強(qiáng)掃描也得到了更加廣泛的臨床應(yīng)用［9］。64-MDCT作為一種先進(jìn)、可靠、安全的影像檢查技術(shù)，具有高速、薄層、多期掃描的優(yōu)勢(shì)，圖像分辨率高，成像速度快，對(duì)于肝臟良惡性腫瘤的鑒別診斷具有重要價(jià)值［10］。此外，MRI增強(qiáng)掃描也是一種安全無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查手段，它可對(duì)肝臟良惡性腫瘤進(jìn)行多方位、多角度的顯示，不僅可以了解腫瘤的性質(zhì)、部位、大小、血供等情況，還可以在功能和代謝水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于肝癌的臨床分期、預(yù)后判定及療效監(jiān)測(cè)均具有重要價(jià)值［11］。近年來(lái)，造影劑在臨床上得到廣泛應(yīng)用，造影劑能增強(qiáng)MRI成像效果，其安全性、耐受性和診斷性療效已得到廣泛證實(shí)和認(rèn)可［12，13］。常規(guī)MRI和CT掃描是目前公認(rèn)用于診斷肝臟良性病灶的影像學(xué)方法，但對(duì)于直徑較小的肝內(nèi)結(jié)節(jié)，常規(guī)掃描的準(zhǔn)確性較低［14］。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)采用MRI和CT對(duì)比診斷肝硬化背景下小肝癌的研究較少，且關(guān)于兩種檢查方法的診斷價(jià)值差異存在爭(zhēng)議。

Tang等［15］對(duì)50例慢性肝炎或肝硬化患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，3.0 T MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)小肝癌的診斷價(jià)值明顯高于多層CT掃描，兩種檢查方法的AUC 分別為 0.96 和 0.87。Kim 等［16］的研究也顯示，MRI增強(qiáng)掃描的AUC高于多層CT掃描，分別為0.90 和0.82。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3.0 T MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷肝硬化背景下小肝癌的AUC、敏感度、特異度和陰性預(yù)測(cè)值均明顯優(yōu)于64-MDCT，說(shuō)明3.0 T MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)于肝硬化背景下小肝癌具有良好的診斷價(jià)值，與以往的研究結(jié)果一致。

綜上所述，3.0 T MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)肝硬化背景下小肝癌的診斷價(jià)值優(yōu)于64-MDCT，它可以作為小肝癌診斷和篩查的影像學(xué)手段之一，為肝硬化背景下小肝癌的早期診斷、治療和預(yù)后判定提供新的理論依據(jù)。本研究也存在一些局限性和不足之處。首先，樣本量有限;其次，盡管本研究設(shè)計(jì)嚴(yán)格，但由于觀(guān)察者可能受到環(huán)境、心理、身體、理論和臨床經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，都會(huì)導(dǎo)致診斷結(jié)果存在偏移;最后，本研究未能針對(duì)病理類(lèi)型、分化程度、結(jié)節(jié)形態(tài)等進(jìn)行亞組分析，使本研究結(jié)果臨床應(yīng)用價(jià)值受到局限。因此，進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象的樣本量，探討其他因素對(duì)3.0 T MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷價(jià)值的影響，仍是深入研究的重點(diǎn)。

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