張 林，劉同族，王行環(huán)，高崢巖，徐 暢

（武漢大學中南醫(yī)院，湖北武漢 430071）

輸尿管回腸儲尿囊吻合口狹窄是根治性膀胱全切回腸代膀胱術(shù)后常見并發(fā)癥之一，可致進行性腎功能損害和上尿路感染。2011～2014年，我們采用經(jīng)皮腎順行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)回腸儲尿囊輸尿管鏡逆行狹窄擴張加支架置入術(shù)治療輸尿管回腸儲尿囊吻合口狹窄的積水腎共13例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根治性膀胱全切回腸代膀胱術(shù)后輸尿管回腸儲尿囊吻合口狹窄患者9例，男7例，女2例，均無放療病史，年齡42～73歲；4例為雙側(cè)，5例為單側(cè)，狹窄共13處，即積水腎13例，9例在左側(cè)，4例在右側(cè)。影像學檢查確診輸尿管回腸儲尿囊吻合口狹窄，狹窄段長度均小于2cm，均排除腫瘤復發(fā)。腰部脹痛者3例，B超檢查發(fā)現(xiàn)腎積水5例，同側(cè)腎結(jié)石者1例。4例雙側(cè)狹窄患者均合并腎功能不全者（血肌酐152～434μmol／L），單側(cè)狹窄患者肌酐均正常。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在術(shù)前3d在B超引導局麻下俯臥位于腎臟中上盞行腎穿刺造瘺并留造瘺管。術(shù)中全麻，取對側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，留置導絲后筋膜擴張器擴張至F16，并留置Peel－away鞘，建立經(jīng)皮腎工作通道，合并腎結(jié)石者行碎石取石術(shù)，然后行經(jīng)皮腎順行輸尿管軟鏡檢術(shù)，找到狹窄處，軟鏡下插入超滑導絲通過狹窄至回腸儲尿囊。此時行經(jīng)腹壁造口回腸儲尿囊鏡檢術(shù)，找到導絲并以異物鉗或者直接用手夾出至體外。沿導絲逆行置入球囊擴張器，在軟鏡監(jiān)視下通過狹窄并擴張，直至“細腰征”消失。擴張完成后取出球囊，軟鏡下置入另根超滑導絲，同法夾至體外，沿導絲同時置入2根F4.7雙J管，并于軟鏡監(jiān)視下在腎盞內(nèi)自然卷曲，若是雙側(cè)均狹窄的患者，兩側(cè)的雙J管應作標記以區(qū)別。留置腎造瘺管3～4d。術(shù)后約3月拔除雙J管，其中1例患者因無法耐受于術(shù)后2月余拔除。

拔除支架管后7d內(nèi)行影像學檢查及血肌酐，療效判定標準分為：有效—癥狀消失或好轉(zhuǎn)，血肌酐下降并保持穩(wěn)定，腎積水減輕或經(jīng)過較長時間觀察腎積水無進一步加重；無效—癥狀無緩解或很快又重新出現(xiàn)，血肌酐進行性上升，腎積水進行性加重。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)過程均順利，術(shù)后均有輕微肉眼血尿。隨訪12月，均無大出血、輸尿管穿孔、膿毒血癥等重大并發(fā)癥。13例積水腎中，10例積水減輕并穩(wěn)定，有效率76.9%，雙J管留置2月的患者治療有效；1例患者的雙J管不完全脫落并出現(xiàn)泌尿系感染再次置管，目前尚未拔除；2例拔管后積水加重后行開放手術(shù)。4例雙側(cè)狹窄患者血肌酐由術(shù)前（322.5± 67.0）μmol／L降至術(shù)后（146.3±26.9）μmol／L，有統(tǒng)計學意義（t＝2.44，P＝0.025）。

3 討 論

輸尿管腸吻合口狹窄是Brick術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為4%～8%［1］。該疾病的傳統(tǒng)治療方法是開放輸尿管腸再植術(shù)，其成功率90%以上，但其手術(shù)難度大，創(chuàng)傷大，可出現(xiàn)再狹窄、腸道損傷、感染、吻合口瘺等并發(fā)癥，甚至終身腎造瘺［2］。

逆行擴張用于治療輸尿管狹窄已較廣泛地應用［3］，而用于治療Brick術(shù)后輸尿管－腸吻合口狹窄的手術(shù)難度很大?；啬c代膀胱術(shù)后，輸尿管的吻合口位于回腸儲尿囊的上頂部，加上回腸儲尿囊內(nèi)腸袢皺褶影響，回腸儲尿囊鏡檢很難找到吻合口，也很難逆行置入導絲，幾乎無法行逆行擴張和置管術(shù)，我們曾經(jīng)多次嘗試該法失敗?，F(xiàn)腔內(nèi)器械、材料和技術(shù)的發(fā)展，尤其是輸尿管軟鏡及其技術(shù)的發(fā)展，其靈活的雙向彎曲等功能使腔內(nèi)微創(chuàng)治療可行。我們行經(jīng)皮腎順行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)回腸儲尿囊輸尿管鏡逆行狹窄擴張加支架置入術(shù)治療該疾病，還可同期處理腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石。我們對近3年所有出現(xiàn)吻合口狹窄患者均行該術(shù)，手術(shù)完成順利，術(shù)后效果較滿意。

該治療過程中，我們有如下體會：①手術(shù)治療前3d在B超引導下行腎穿刺造瘺術(shù)，穿刺上組或中組腎盞并留置造瘺管。避免盲穿，因為盲穿至漏斗部可能致大出血。造瘺術(shù)后3d一般無明顯出血，可避免出血致軟鏡視野不清，行腎造瘺術(shù)也可引流積水腎尿液，保護腎功能，減少膿毒血癥的發(fā)生。通道選擇在上組或中組腎盞可使輸尿管軟鏡更易進入輸尿管全程，減少軟鏡扭曲，延長軟鏡使用壽命。②在電子軟鏡下可清楚地監(jiān)視擴張過程，避免擴張時過大損傷吻合口、回腸儲尿囊和輸尿管。擴張成功后，軟鏡可順行通過狹窄進入回腸儲尿囊，輸尿管鏡可逆性通過狹窄進入輸尿管。并應同時行鏡檢了解吻合口、輸尿管和回腸儲尿囊有無嚴重損傷。③留置2根F4.7的雙J管可保證足夠的持續(xù)擴張，單根的F7的腫瘤支架管也可。各學者對雙J管的留置時間仍未有統(tǒng)一意見，1～6個月均有報道［4－7］。我們目前采用的是留置至少3個月，其中1例患者因無法耐受留置2月余后拔除，該患者仍然治療有效。對雙J管的最佳留置時間仍需更大樣本的研究。

學界均一致認為腔內(nèi)治療該疾病有良好的安全性，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。腔內(nèi)治療療效的報道差異較大，低者近10%，高者約90%，這與手術(shù)方式、手術(shù)具體細節(jié)、病例選擇、隨訪時間等諸多因素有關(guān)［7］。目前腔內(nèi)治療尚無統(tǒng)一手術(shù)指征，部分學者認為，除外狹窄較長、閉鎖、放療史、腎功能很差者，腔內(nèi)治療均可作為一線治療［7］。我們目前僅對狹窄段小于2cm者首選行腔內(nèi)治療，有效率為76.9%。本研究中，4例雙側(cè)狹窄患者的血肌酐均高于正常，拔除支架管后復查血肌酐均明顯降低，也證實了該治療的有效性。且鑒于其良好的安全性，我們認為經(jīng)皮腎順行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)回腸儲尿囊輸尿管鏡逆行狹窄擴張加支架置入術(shù)可作為狹窄段小于2cm的輸尿管回腸儲尿囊吻合口狹窄的推薦治療方案之一，對有微創(chuàng)要求的患者，可作為首選治療方案。

［1］PANTUCK AJ，HAN KR，PERROTTI M，et al.Ureteroenteric anastomosis in continent urinary diversion：long－term results and complications of direct versus nonrefluxing techniques［J］.J Urol，2000，163（2）：450－455.

［2］SCH?NDORF D，MEIERHANS－RUF S，KISS B，et al.Ureteroileal strictures after urinary diversion with an ileal segment－is there a place for endourological treatment at all？［J］.J Urol，2013，190（2）：585－590.

［3］高偉，歐彤文，崔昕，等.球囊擴張加雙重雙J管置入治療良性輸尿管狹窄18例報告［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16（6）：572－573.

［4］宋勇，高江平，蔡偉，等.經(jīng)皮順行球囊擴張治療輸尿管－腸吻合口狹窄［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23（8）：592－593.

［5］曾國華，鐘文，楊后猛，等.尿流改道術(shù)后輸尿管腸代膀胱吻合口狹窄的腔內(nèi)治療［J］.中華泌尿外科雜志，2009，30（6）：408－410.

［6］賴德輝，李遜，何永忠，等.全膀胱切除術(shù)后輸尿管腸吻合口狹窄的微創(chuàng)治療［J］.中華外科雜志，2013，51（5）：476－477.

［7］E－NAHAS AR，SHOKEIR AA.Endourological treatment of nonmalignant upper tract complications after urinary diversion.Urology，2010，76（6）：1302－1308.