趙 峰，劉錦林，吳靜嫻，井朋朋

(1.西安交通大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，陜西西安 710049;2.西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，陜西西安 710049)

一、問(wèn)題的提出

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”)是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系三大重要組成部分之一，在保障我國(guó)廣大農(nóng)民獲得健康權(quán)益、抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)等方面發(fā)揮著重要的作用。與此同時(shí)，隨著“看病難”問(wèn)題的逐漸緩解，“看病貴”問(wèn)題依然存在且有愈發(fā)嚴(yán)重的趨勢(shì)。由于在傳統(tǒng)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式背景下，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)結(jié)構(gòu)不合理和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度過(guò)快等問(wèn)題［1］(P39－41)，目前全國(guó)各地紛紛開(kāi)展以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)為目的的支付方式的改革［2］(P47－49)。國(guó)內(nèi)對(duì)支付方式的改革逐漸從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變［3］(P16－22)，而國(guó)外采用的主流支付方式則主要為按病種付費(fèi)及總額預(yù)付制［4］(P23－26)。在國(guó)內(nèi)各地開(kāi)展的支付方式改革中，尤以單病種定額付費(fèi)制度改革被許多地區(qū)用于新農(nóng)合實(shí)踐當(dāng)中。

陜西省自2003年開(kāi)始進(jìn)行新農(nóng)合試點(diǎn)以來(lái)，便開(kāi)始了對(duì)支付方式的改革與探索，并且從2004年開(kāi)始推行“住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)”模式。旬邑縣自2006年以來(lái)開(kāi)始進(jìn)行“住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)”模式的試點(diǎn)與探索，單病種數(shù)也從最初的43種增加到了目前的81種。本文基于“住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)模式”的背景，分析旬邑縣自2006年以來(lái)新農(nóng)合住院補(bǔ)償情況的變化，并以2012年全縣新農(nóng)合住院明細(xì)數(shù)據(jù)為例，探討新農(nóng)合住院費(fèi)用的主要影響因素。

二、資料來(lái)源與研究方法

本研究資料來(lái)源于陜西省衛(wèi)生廳2006—2012年間全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表，選取了全省新農(nóng)合參合情況、參合農(nóng)民歷年住院人次數(shù)、總費(fèi)用及住院補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)。另外資料還包括從旬邑縣合療辦信息系統(tǒng)獲取的2012年全縣參合農(nóng)民住院費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)，共27 661條，有效數(shù)據(jù)27 650條。

研究方法主要采用卡方檢驗(yàn)和有序Logistic回歸方法?？ǚ綑z驗(yàn)主要是用于兩個(gè)或多個(gè)樣本率或構(gòu)成比的比較，此外也可以用于兩變量間的關(guān)聯(lián)性分析、頻數(shù)分布的擬合優(yōu)度檢驗(yàn)等，本文利用卡方檢驗(yàn)比較不同住院費(fèi)用組別間是否存在顯著差異。有序Logistic回歸分析是用來(lái)分析因變量為有序的多項(xiàng)分類(lèi)資料時(shí)的影響因素的方法，有序Logistic回歸模型又稱(chēng)PLUM模型，其表達(dá)式為:

其中，i(i=1，2，3…m)表示亞群(即自變量向量的行數(shù))，j(j=1，2，3…J)表示因變量Y的分類(lèi)，k(k=1，2，3…p)表示自變量(X1，…，Xp)，αj為常數(shù)項(xiàng)(j=1，2，3…J － 1)，βk為回歸參數(shù)(k=1，2，3…p)，σi為尺度參數(shù)(默認(rèn)值為1)，πij(Y≤j)=πi1+…+πij是因變量Y小于等于j的累加概率，nij［πij(Y≤j)］是關(guān)于累加概率πij(Y≤j)的連接函數(shù)。

在實(shí)際的有序logistic回歸分析過(guò)程中，一般選用Logit連接函數(shù)，構(gòu)建比例優(yōu)勢(shì)模型(尺度參數(shù)σi為1)，其模型為:

三、旬邑縣新農(nóng)合住院補(bǔ)償情況① 本部分所涉及到的省級(jí)數(shù)據(jù)均來(lái)自于陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表計(jì)算得出。

旬邑縣自2006年成為陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣后，便開(kāi)始大力推廣新農(nóng)合制度的覆蓋，同時(shí)探索住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)制度的改革，截止2011年單病種數(shù)已從最初的43種增加到81種。2012年全縣新農(nóng)合參合率達(dá)到了100%，高于全省整體新農(nóng)合參合率(98.71%)。

表1顯示自2006年開(kāi)展新農(nóng)合以來(lái)，旬邑縣參合農(nóng)民住院人次數(shù)、住院總費(fèi)用和次均住院費(fèi)用均呈逐年增加的趨勢(shì)。參合農(nóng)民住院人次數(shù)從2006年的10 824人次增加至2012年的27 661人次，增加了約1.6倍。住院總費(fèi)用增長(zhǎng)幅度更大，從2006年的1 584.02萬(wàn)元增加至2012年的10 928.15萬(wàn)元，增加了近6倍。次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度與住院人次數(shù)增長(zhǎng)幅度相當(dāng)，從2006年的1 463.43元/次增加到2012年的3 950.74元/次，增加了約1.7倍。

總體來(lái)講，旬邑縣新農(nóng)合住院補(bǔ)償受益面在不斷擴(kuò)大，從2006年的5.13%擴(kuò)大到2012年的11.62%，但仍低于2012年陜西省全省新農(nóng)合平均住院補(bǔ)償受益面(11.91%)。另外次均住院費(fèi)用逐年增長(zhǎng)率有所起伏，但整體相比于新農(nóng)合試點(diǎn)之初(40.61%)，2012年次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率明顯下降至10.71%，且2012年旬邑縣參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用(3 950.74元)要低于全省平均新農(nóng)合次均費(fèi)用(4 401.21元)，可以說(shuō)明單病種定額付費(fèi)制度的實(shí)施對(duì)于新農(nóng)合參合農(nóng)民的次均住院費(fèi)用具有一定的抑制作用。

針對(duì)旬邑縣新農(nóng)合次均住院費(fèi)用年增長(zhǎng)率出現(xiàn)的兩次高點(diǎn)，即2006—2007年40.61%和2009—2010年的30.18%，可以給出的解釋是在2006年隨著新農(nóng)合制度的推廣與實(shí)施，廣大農(nóng)民的醫(yī)療需求得以釋放，從而在制度實(shí)施之初，使得次均住院費(fèi)用達(dá)到相對(duì)較高的水平，而在2009年出現(xiàn)的增長(zhǎng)率高點(diǎn)，則與2009年我國(guó)新一輪醫(yī)改的正式啟動(dòng)，國(guó)家政府層面重申了要加強(qiáng)基本醫(yī)療保障制度的實(shí)施有很大的關(guān)聯(lián)。

表1 旬邑縣新農(nóng)合歷年住院情況

表2是旬邑縣新農(nóng)合歷年參合患者就診流向及新農(nóng)合補(bǔ)償基金歷年住院補(bǔ)償支出流向變化情況?？梢园l(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合參合農(nóng)民在縣域外住院人次所占比例逐年提高并趨于穩(wěn)定，即從2006年的7.88%逐年提高到2010年的21.34%，之后維持在21%左右。另外新農(nóng)合基金對(duì)縣域外住院的補(bǔ)償支出所占比例先上升后下降，在2010年達(dá)到最高點(diǎn)(50.89%)，之后便逐年下降?？梢钥闯鲅乜h新農(nóng)合的參合病人就診流向及基金支出流向得到一定的控制。

表2 旬邑縣新農(nóng)合患者住院就診流向及新農(nóng)合基金住院補(bǔ)償支出流向情況(%)

總體來(lái)講，旬邑縣新農(nóng)合歷年縣域內(nèi)住院補(bǔ)償比例＞全縣整體新農(nóng)合住院補(bǔ)償比例＞縣域外住院補(bǔ)償比例。結(jié)合上述研究，可以發(fā)現(xiàn)提高縣域內(nèi)就診補(bǔ)償比例是控制新農(nóng)合病人就診流向的一項(xiàng)可行措施。

圖1 旬邑縣新農(nóng)合歷年住院補(bǔ)償比例變化情況

表3是自2009年以來(lái)旬邑縣新農(nóng)合參合農(nóng)民住院人次中單病種定額付費(fèi)住院人次覆蓋情況，可以發(fā)現(xiàn)，自2009年以來(lái)，旬邑縣新農(nóng)合參合農(nóng)民住院人次中單病種定額付費(fèi)構(gòu)成比由26.30%逐年降低到2012年的15.39%，而非單病種定額付費(fèi)構(gòu)成比例在逐年提高。

表3 2009～2012年旬邑縣單病種定額付費(fèi)的住院人次覆蓋情況(%)

四、旬邑縣新農(nóng)合住院費(fèi)用影響因素分析

(一)住院信息基本特征

本次共收集到旬邑縣2012年新農(nóng)合參合農(nóng)民住院有效數(shù)據(jù)27 650條，即2012年旬邑縣共有27 650住院人次。

表4顯示，27 650住院人次中男性所占比例為56.5%，女性所占比例為43.5%;20歲及以下所占比例為18.2%，21歲～40歲所占比例為19.0%，41歲～60歲和61歲及以上所占比例較多，依次為31.8%和31.0%;住院天數(shù)在6天～10天之間的所占比例最高，為37.9%，其次是5天及以下，所占比例為31.2%，還有19.1%和11.8%的為11天～15天和16天及以上;住院病種以非單病種為主，所占比例為84.6%，屬于單病種的占15.4%;住院患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)以縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診為主，所占比例為78.4%，另外21.6%的人次在縣域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;約一半(50.9%)的住院人次住院總費(fèi)用在2000元及以下，另外有25.9%的住院人次住院總費(fèi)用約2 001元～4 000元，住院總費(fèi)用在4 001元～6 000元、6 001元～8 000元、8 001元～10 000元及10 001元及以上的所占比例依次為9.9%、4.8%、2.5%和6.1%。

表4 2012年旬邑縣新農(nóng)合參合農(nóng)民住院基本特征

(二)計(jì)量結(jié)果分析

在本研究中，首先將住院總費(fèi)用(THC)進(jìn)行排序分組，依次為2 000元及以下(THC=1)、2 001元～4 000元(THC=2)、4 001元 ～6 000元(THC=3)、6 001元 ～8 000元(THC=4)、8 001元 ～10 000元(THC=5)和10 000元及以上(THC=6)，其次構(gòu)建住院總費(fèi)用的比例優(yōu)勢(shì)模型，在此基礎(chǔ)上對(duì)旬邑縣2012年新農(nóng)合參合農(nóng)民住院總費(fèi)用進(jìn)行有序Logistic回歸。

在PLUM回歸模型中，住院總費(fèi)用為被解釋變量，SD(是否單病種)、MI(就診醫(yī)療機(jī)構(gòu))和Days(住院天數(shù))為解釋變量，Gender(性別)和Age(年齡)為控制變量，具體見(jiàn)表5。

表5 有序Logistic回歸模型變量設(shè)置

表6為被解釋變量與解釋變量的交叉表結(jié)果，對(duì)于是否為單病種這一解釋變量，可以發(fā)現(xiàn)非單病種住院總費(fèi)用各分類(lèi)所占比例均要高于單病種住院總費(fèi)用，且卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示非單病種住院總費(fèi)用與單病種住院總費(fèi)用之間存在顯著差異;對(duì)于住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一解釋變量，可以發(fā)現(xiàn)2 000元及以下、2 001元～4 000元、4 001元～6 000元的縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用所占比例均高于縣域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用所占比例，而對(duì)于6 000元以上的住院總費(fèi)用各項(xiàng)分類(lèi)中，縣域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用所占比例均高于縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用所占比例，且卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用和縣域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用之間存在顯著的差異;對(duì)于住院天數(shù)這一解釋變量，可以發(fā)現(xiàn)10天以下住院總費(fèi)用主要分布在2 000元以下，而11天～15天的住院總費(fèi)用則主要分布在2 001元～4 000元之間，16天以上的住院總費(fèi)用主要分布在2 001元～4 000元之間和10 001元以上，另外卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示各住院天數(shù)分類(lèi)之間的住院總費(fèi)用存在顯著的差異。

表6 被解釋變量*解釋變量交叉表分析

表7為旬邑縣新農(nóng)合參合農(nóng)民住院中費(fèi)用的有序Logistic回歸結(jié)果。模型擬合信息顯示該模型擬合效果較好，且3個(gè)解釋變量(SD、MI、Days)和2個(gè)控制變量(Gender、Age)對(duì)新農(nóng)合住院總費(fèi)用都具有顯著的影響。根據(jù)表5的回歸結(jié)果，可以構(gòu)建出住院總費(fèi)用的5個(gè)比例優(yōu)勢(shì)模型，在此不作一一列出，只做回歸結(jié)果的解釋?？梢园l(fā)現(xiàn)，參合農(nóng)民住院病種為單病種治療的住院總費(fèi)用要顯著低于非單病種住院治療總費(fèi)用(β=－0.778，Sig.＜0.001，OR=0.46);縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療總費(fèi)用要顯著低于縣域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療總費(fèi)用(β=3.807，Sig.＜0.001，OR=21.91);隨著住院天數(shù)的增加，β系數(shù)在逐漸增加，這說(shuō)明參合農(nóng)民住院總費(fèi)用隨著住院天數(shù)的增加也在逐漸增加，且這種趨勢(shì)具有顯著性(Sig.均小于0.001);另外男性參合農(nóng)民住院總費(fèi)用要顯著高于女性參合農(nóng)民住院總費(fèi)用(β=0.069，Sig.＜0.001，OR=1.07);而隨著參合農(nóng)民年齡的增加，β系數(shù)在逐漸減小，這說(shuō)明參合農(nóng)民住院總費(fèi)用隨著年齡的增加在逐漸降低，且這種趨勢(shì)具有顯著性(Sig.均小于0.001)。

表7 有序Logistic回歸結(jié)果

五、結(jié)論與建議

(一)進(jìn)一步提高新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償比例

從上述研究中可以發(fā)現(xiàn)，到2012年旬邑縣全縣新農(nóng)合住院補(bǔ)償實(shí)際比例僅為51.35%，尚低于全省平均水平①陜西省衛(wèi)生廳內(nèi)部資料:2012年陜西省全省新農(nóng)合運(yùn)行分析報(bào)告中指出，在2012年，陜西省新農(nóng)合住院實(shí)際補(bǔ)償比低于全省平均水平的54.6%。。根據(jù)陜西省新農(nóng)合2013年政策目標(biāo)，全省新農(nóng)合縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助比例要提高到75%～80%②陜西新農(nóng)合再上臺(tái)階，陜西省衛(wèi)生網(wǎng)，http://www.sxhealth.gov.cn/xxxx.asp?no1=14951＆ftype=2＆left=2，旬邑縣在2013年仍需適當(dāng)提高新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例，尤其是縣域內(nèi)就診的報(bào)銷(xiāo)比例。

通過(guò)提高新農(nóng)合住院補(bǔ)償比例尤其是縣域內(nèi)的住院補(bǔ)償比例，一方面可以使參合農(nóng)民感受到新農(nóng)合政策的實(shí)惠，從而維護(hù)新農(nóng)合政策的持續(xù)發(fā)展;另一方面通過(guò)擴(kuò)大縣域內(nèi)就診補(bǔ)償比例與縣域外就診補(bǔ)償比例的差距，合理引導(dǎo)病人流向，使得更多的參合患者可以留在縣域內(nèi)接受治療，同時(shí)使快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用得到一定的控制，從而降低新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)新農(nóng)合政策的健康發(fā)展。

(二)繼續(xù)完善“住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)”模式

支付方式在整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系中起著非常重要的作用，它是控制醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)的閘門(mén)。從本研究可以發(fā)現(xiàn)單病種定額付費(fèi)下的住院總費(fèi)用要顯著低于非單病種住院總費(fèi)用，但自2009年以來(lái)，旬邑縣新農(nóng)合單病種定額付費(fèi)覆蓋人次比在逐年下降，這說(shuō)明旬邑縣“住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)”模式仍存在缺陷，需要繼續(xù)完善該模式。

首先，在原有單病種數(shù)量范圍的基礎(chǔ)上，根據(jù)一定的科學(xué)原則進(jìn)行進(jìn)一步的擴(kuò)充，可以考慮將非手術(shù)病種擴(kuò)充到新農(nóng)合單病種范圍，這樣可以進(jìn)一步提高醫(yī)療費(fèi)用的控制效果。其次，在擴(kuò)充單病種范圍的同時(shí)，科學(xué)制定單病種支付標(biāo)準(zhǔn)?？茖W(xué)的單病種支付標(biāo)準(zhǔn)是“住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)”模式運(yùn)行的關(guān)鍵保障，支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置不合理會(huì)直接影響醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，所以制定一套科學(xué)合理的單病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，也是旬邑縣在進(jìn)一步完善“住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)”模式過(guò)程中應(yīng)該重視與考慮的。

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