楊春華

隨著社會的日益老齡化，腦血管疾病已成為威脅老年人健康的重要疾病。近年來發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸(HCY)血癥與動脈粥樣硬化密切相關，是缺血性腦血管病的一個獨立危險因素［1-2］。有學者發(fā)現(xiàn)，血HCY濃度與頸動脈內膜-中層厚度(IMT)及頸動脈粥樣硬化程度有關［3］。本研究旨在研究高HCY血癥與動脈粥樣硬化性腦梗死的關系及藥物干預對HCY血癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腦梗死組:腦梗死患者共68例，男39例，女29例，均為2011年6月至2013年6月在我院區(qū)干病房和神經(jīng)內科病房住院患者，年齡68～85歲，平均(75.84±6.82)歲。患者均符合全國第4屆腦血管病會議的腦梗死診斷標準［4］，經(jīng)頭部 CT或MRI證實，于發(fā)病后48 h內入院。排除患有肝、腎、心等臟器嚴重慢性疾病及近4周服用可能影響實驗結果的藥物(如氨甲喋呤、抗癲禶藥物、多種維生素)的患者。腦梗死組根據(jù)是否為首次出現(xiàn)腦梗死癥狀、體征且影像學是否提示新鮮病灶分為初發(fā)組(32例)與復發(fā)組(36例)。對照組:來源于我院同期體檢健康者38例，男20例，女18例，年齡65～83歲，平均(72.62±5.34)歲，無心、腦、肝、腎等器官疾病及外周血管病變，無高血壓及糖尿病。并經(jīng)CT或MRI檢查排除腦梗死。

1.2 方法

1.2.1 HCY濃度測定:清晨空腹采血8.5 ml，分為肝素抗凝血5 ml及非抗凝血3.5 ml，3000 r/min離心10 min，分離血漿及血清，放入4℃冰箱內儲存。AXSYM Homocysteine Reagent Pack，100 Test試劑購于美國雅培(Abbott)公司。運用美國雅培公司的AXSYM SYSTEM免疫指標測量系統(tǒng)，采用熒光偏振酶免疫分析法測定血漿HCY濃度。

1.2.2 其他各項生化和免疫指標的測定:清晨空腹采血，用同一生化儀檢測血肌酐(SCR)、空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)等指標。使用酶聯(lián)免疫分析法測定葉酸與維生素B12的水平。體檢測量身高、體質量、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，并計算體質量指數(shù)(BMI)。

1.2.3 頸動脈多普勒超聲檢查:檢測雙側頸總動脈近段、遠段(距分叉部1.5 cm)，頸內動脈近段(頸內、外動脈分叉膨大部1.0～1.5 cm)及頸外動脈。觀察動脈內壁是否存有斑塊及斑塊部位、大小，測定頸動脈IMT。頸動脈內膜光滑完整為正常，IMT＞1.0 mm為頸動脈內膜增厚，IMT＞1.2 mm為斑塊形成［5］。

1.2.4 高HCY血癥的診斷標準及藥物干預:以目前較公認的參考范圍5～15 μmol/L為正常范圍，＞15 μmol/L為高 HCY 血癥，16～30 μmol/L為輕度，30～100 μmol/L為中度，＞100 μmol/L為重度。對高HCY的腦梗死患者給予葉酸5 mg，每日3次，腺苷鈷胺(福欣康林注射液)1.5 mg，每日1次肌內注射，3～4周后復查血HCY、葉酸及維生素B12的濃度。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 10.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，多組間比較采用方差分析，干預前后比較采用配對t檢驗。采用多元Logistic回歸分析確定老年腦梗死發(fā)病獨立危險因素，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腦梗死組與對照組各檢測指標的比較 對照組中HCY增高者共4例(占10.5%)，腦梗死組HCY增高者46例(占67.4%)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。腦梗死組HCY水平明顯高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。腦梗死組血漿葉酸、維生素B12水平顯著低于對照組(P＜0.05)。見表1。腦梗死組的血漿HCY水平與葉酸和維生素B12水平均呈負相關(r= －0.38，r= －0.31，P ＜0.05)。

2.2 腦梗死危險因素的分析 以腦梗死為因變量，以HCY、年齡、性別、BMI、TC、TG、DBP、UA、SBP 及 FBG為自變量，進行Logistic回歸分析，結果表明HCY(OR=6.521，P=0.013)是腦梗死的危險因素。

2.3 3組血漿HCY水平比較 腦梗死初發(fā)組及復發(fā)組血漿HCY水平均顯著高于對照組(P＜0.01)，腦梗死復發(fā)組血漿HCY水平高于腦梗死初發(fā)組(P＜0.05)。另外腦梗死初發(fā)組及復發(fā)組頸動脈IMT值均高于對照組(P＜0.05)，腦梗死初發(fā)組及復發(fā)組頸動脈IMT差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.4 干預前后患者血HCY、葉酸、維生素B12比較68例腦梗死患者中有高 HCY血癥者46例，占67.4%，高HCY的腦梗死患者給予藥物干預3～4周后復查血HCY、葉酸、維生素B12的濃度，與干預前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 腦梗死組和對照組的各項檢測指標(±s)

表1 腦梗死組和對照組的各項檢測指標(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05，＊＊P＜0.01

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表2 3組血漿HCY水平及頸動脈IMT值比較(±s)

表2 3組血漿HCY水平及頸動脈IMT值比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與腦梗死初發(fā)組比較，△P＜0.05

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表3 46例高HCY血癥者干預前后患者血HCY、葉酸、維生素B12的比較(±s)

表3 46例高HCY血癥者干預前后患者血HCY、葉酸、維生素B12的比較(±s)

注:與干預前比較:*P＜0.05

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3 討論

年齡是腦梗死不可改變的危險因素之一，腦梗死的發(fā)病率隨著年齡的增長而迅速增長［6］。引起腦梗死的危險因素很多，包括吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病及心臟病等。但新近研究發(fā)現(xiàn)部分動脈粥樣硬化性腦梗死患者尤其是老年人的引發(fā)者是高 HCY血癥［1-2，7］。老年人由于機體代謝活動及器官功能減退，對營養(yǎng)成分的吸收和利用下降，導致體內葉酸和維生素B12的水平下降，進而導致高 HCY血癥［1-2，7］。本研究結果表明，血漿HCY與血漿葉酸、維生素B12水平均呈負相關，這進一步提示了葉酸和維生素B12缺乏會導致HCY 升高［7-8］。

HCY是一種含硫氨基酸，為蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物。HCY可能促進動脈粥樣硬化發(fā)生，導致動脈壁的順應性降低。斑塊面內膜破裂出血或發(fā)生潰瘍時易引起腦血栓形成，造成動脈管腔變窄或閉塞誘發(fā)腦梗死［9］。目前普遍認為血漿HCY的升高與動脈粥樣硬化性腦梗死相關，高HCY是腦梗死的獨立危險因素［10］。

本研究結果顯示，腦梗死組(初發(fā)組和復發(fā)組)血漿HCY水平和頸動脈IMT值均高于對照組。說明血漿HCY水平和頸動脈粥樣硬化斑塊與腦梗死的發(fā)病有關，推測高HCY血癥通過引起頸動脈IMT增加，引起頸動脈粥樣硬化，進一步導致腦梗死的發(fā)生、發(fā)展［11］。腦梗死復發(fā)組血漿HCY水平顯著高于腦梗死初發(fā)組，提示血漿HCY水平的升高可能為腦梗死復發(fā)的一個重要促進因子;但IMT值在復發(fā)組與初發(fā)組之間差異無顯著性，提示高HCY血癥在增加腦梗死復發(fā)的危險性上，是否存在除外促進頸動脈粥樣硬化的其他機制還有待進一步探討。

由于血漿HCY水平的升高與頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生及復發(fā)性腦梗死的發(fā)生密切相關，及早發(fā)現(xiàn)并干預HCY代謝異常，對延緩頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生及預防腦梗死的復發(fā)具有重要的意義。血漿HCY水平主要受遺傳與營養(yǎng)因素影響，而后者由于具有可調控性而顯得尤為重要［12］。本研究顯示聯(lián)合應用葉酸與腺苷鈷胺僅3～4周，HCY由(19.58±8.76)μmmol/L降至(9.76±6.76)μmmol/L，證明了補充參與同型半胱氨酸代謝過程的葉酸和維生素B12，能有助于降低血漿HCY濃度，并且腦梗死組中的干預研究治療組因腦梗死再次入院的人數(shù)低于非干預治療組。由此推測，以葉酸、維生素B12干預高HCY血癥可能對腦血管病的二級預防有效。國外一系列研究顯示，HCY濃度偏高者，頸動脈粥樣硬化及腦梗死的危險性也上升［13］，故美國食品藥品管理局(FDA)規(guī)定，所有谷物及面粉都必須強化葉酸。另外服用葉酸、維生素B12經(jīng)濟、安全、不良反應少，更適合我國國情，有推廣價值，應引起臨床醫(yī)師的關注。

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