黃翠涵 韋穎屏

·綜述·

重型顱腦損傷合并多發(fā)傷早期救治護理現(xiàn)狀

黃翠涵 韋穎屏

重型顱腦損傷；多發(fā)傷；急救護理

隨著社會的發(fā)展, 車禍、工傷、群體傷日益增多, 多發(fā)傷的發(fā)生率以及嚴重程度呈上升趨勢, 其中重型顱腦損傷(severe head injury, SHI)合并多發(fā)傷占10%~21%, 死亡率高達77%［1］。按國際顱腦損傷分類, Glasgow(GCS)評分<8分者為SHI［2］, SHI合并多發(fā)傷在處理上要比單純顱腦損傷復雜, 存活或死亡取決于能否在短時間內(nèi)獲得有效的救治、準確的傷情評估、積極主動的護理配合措施, 是搶救成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)將SHI合并多發(fā)傷早期救治護理現(xiàn)狀綜述如下。

1 急救處理原則

SHI合并多發(fā)傷救治必須爭分奪秒, 早期救治首要任務是實施高級生命支持, 在暢通氣道、支持呼吸、循環(huán)功能后才進行傷情精確評估［3］。SHI常合并胸部損傷、臟器破裂出血、多發(fā)性骨折等, 搶救的順序應優(yōu)先處理致命的損傷(窒息、休克、腦疝)。

2 傷情評估

SHI合并多發(fā)傷患者因意識障礙, 給體格檢查帶來困難, CT可快速準確診斷SHI, 關(guān)鍵是如何快速發(fā)現(xiàn)嚴重的多發(fā)傷存在。傷情評估主要根據(jù)致傷原因、受傷部位、傷后生命體征、臨床表現(xiàn)、目擊者提供信息及必要的輔助檢查作出。林設英等［4］采用中華創(chuàng)傷學會推薦的改良創(chuàng)傷評分和創(chuàng)傷評估程序, 適合于創(chuàng)傷患者的早期評估, 并通過對133例多發(fā)傷患者的臨床觀察, 收到良好的效果。張連陽［5］經(jīng)過研究提出了多發(fā)傷的緊急傷情評估策略, 包括：①心臟及循環(huán)系統(tǒng)；②胸部及呼吸系統(tǒng)；③腹部；④脊柱；⑤頭部；⑥骨盆；⑦肢體；⑧動脈；⑨神經(jīng)。而嚴萬能［6］采用“創(chuàng)傷評分工具集”用計算機軟件對創(chuàng)傷進行評分, 即5個部分記分：A呼吸；B呼吸幅度；C收縮期血壓；D毛細血管充盈；E昏迷分級(按照GCS記分)。以上5項參數(shù)分別賦值和加權(quán), 所獲得的總分即TS值。TS分值定為l~16分, 高分值表示患者情況較好, 分值越低傷情越重。該軟件平價患者只需幾分鐘, 患者入搶救室即行評分, 初步救治后離開搶救室時再進行一次評分。作者認為以上方法各有優(yōu)點, 應根據(jù)實際條件和情況綜合評估。

3 早期護理

3. 1 呼吸道的護理 SHI合并多發(fā)傷患者常因舌根后墜、嘔吐物誤吸等原因?qū)е潞粑щy。因此必須及時清理呼吸道,立即給氧, 必要時準備呼吸機機械通氣。對顱底骨折、頜面部、鼻部損傷、骨折、出血或嘔吐誤吸所致的呼吸困難, 清理呼吸道后應立即行氣管插管, 阻斷血液繼續(xù)流入呼吸道, 有條件應行纖支鏡吸痰, 避免低氧血癥。對缺氧患者, 尤其是呼吸窘迫綜合征者, 應積極給予機械通氣, 根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。有研究顯示：所有GCS評分3~5分的患者；72%的GCS評分6~7分患者；61%的GCS評分8~9分的患者都需要進行氣管內(nèi)插管, 顯然氣管內(nèi)插管可提高SHI合并多發(fā)傷患者搶救的成功率［7］。

3. 2 休克的液體復蘇及監(jiān)護 在SHI合并多發(fā)傷出現(xiàn)休克早期液體復蘇方面, 多方面證實限制液體復蘇優(yōu)于充分液體復蘇［8］。在搶救嚴重多發(fā)傷休克的傳統(tǒng)模式為迅速補充大量液體, 恢復有效循環(huán)血量, 使血壓恢復或接近正常, 維持重要器官的血液灌注。目前更多的報道［8,9］對于出血未控制的嚴重多發(fā)傷休克, 短時間輸入大量不含紅細胞液體, 解除保護性血管痙攣, 稀釋凝血因子, 血壓升高使血凝塊機械性脫落, 反而使出血量增加, 降低組織供氧, 加重代謝紊亂和酸中毒, 使患者進入“死亡三角”的惡性循環(huán)。限制性液體復蘇輸液1000~1500 ml后血壓不回升或回升再下降, 減慢輸液速度維持平均動脈壓在60~70 mmHg。盧瑞紅等［10］針對不同休克原因采取不同救護策略, 收到良好的效果, 認為：失血過多為主者應快速補液、輸血、應用止血藥物、并做好緊急手術(shù)止血的準備；對于出血基本控制者, 采用充分補液的策略, 建立多條靜脈通路, 有條件時進行中心靜脈置管, 確保補充足夠的液體, 并根據(jù)情況交替使用晶體和膠體液；對于出血未控制者采用限制性液體復蘇的策略, 仍需恢復平均動脈壓在6O~70 mmHg, 不能盲目短時間內(nèi)輸注大量液體追求“正常血壓”。SHI合并多發(fā)傷患者應嚴密監(jiān)測血壓(BP)、中心靜脈壓(CVP)、顱內(nèi)壓(ICP)。如出現(xiàn)低血壓常應考慮出血過多、血容量補充不足或過度脫水、利尿引起, 但也應考慮心功能問題, 監(jiān)測CVP可判斷低血壓是血容量不足所致還是由心功能不全所致。同時監(jiān)測ICP還可以指導脫水、利尿劑的使用及為出現(xiàn)腦疝提示早期預警信號。另外還應監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、出入量、末梢循環(huán)等情況。

3. 3 SHI合并胸腹臟器損傷的護理 SHI合并胸腹損傷患者的致傷機制復雜, 生命體征不穩(wěn)定, 并發(fā)癥多。胸內(nèi)臟器最主要的為肺和心臟大血管, 創(chuàng)傷后容易發(fā)生呼吸和循環(huán)功能衰竭, 對合并胸部損傷的治療應保持呼吸道通暢, 抗休克,保證氧合, 并快速準確的檢查及進一步的治療。腹部閉合性損傷患者的臨床表現(xiàn)不明顯、不典型, 早期體檢及輔助檢查易出現(xiàn)假陰性, 且SHI患者多半意識不清, 易掩蓋腹部閉合性損傷的病情變化, 易漏診或誤診［11］。所以必須嚴密觀察患者生命體征及腹部情況, 有手術(shù)指征者應及時做好術(shù)前準備；術(shù)后除嚴密觀察生命體征、意識及瞳孔變化外, 還應注意腹部情況、引流液性質(zhì)、量。

3. 4 SHI合并骨折的護理 SHI合并骨折發(fā)生率高, 傷情復雜, 救治困難, 死亡率、致殘率高。在進行SHI護理的同時,對于合并腰椎骨折、四肢骨折、骨盆骨折患者護理要點是避免搬動, 觀察末梢血運及肢體功能。四肢多發(fā)管狀骨骨折,有脂肪栓塞的可能。脂肪栓塞引起的腦損害容易與顱腦損傷引起的意識障礙相混淆, 因此.要特別注意此類患者有無呼吸困難、皮膚、瞼結(jié)膜有無出血點 。SHI由于意識障礙, 無法表達肢體骨折引起的疼痛, 受傷肢體發(fā)生骨筋膜室綜合征早期不易發(fā)現(xiàn), 可導致肢體殘缺, 甚至危及生命。護士必須預見性地評估, 注意觀察傷肢的腫脹程度、皮膚色澤、溫度、脈搏、末梢血運［12］。

3. 5 SHI合并多發(fā)傷患者腦保護 既往有關(guān)研究表明, 體溫每降低1℃ , 腦代謝率降低6~7 %, 從而改善腦缺血區(qū)的氧供應及降低顱內(nèi)壓。目前國內(nèi)外多采用亞低溫治療儀控制體溫,頭部置冰帽、臥冰毯, 通過體表大面積散熱使體溫和腦溫降至所需溫度, 通常為33~35℃, 根據(jù)病情需要維持2~14 d。文獻報道：國外開始使用血管內(nèi)降溫技術(shù), 優(yōu)點是降溫速度快, 可迅速達到所需溫度, 縮短亞低溫有效治療窗［13］。但由于費用及技術(shù)含量高, 目前該方法在國內(nèi)外使用不廣泛。基層醫(yī)院多采用冰帽或冰毯降溫, 如果降溫效果不佳可將液體冰凍至4℃輸入, 同時配合冬眠療法可進一步加強療效。

4 展望

SHI早期救治護理方法在基層醫(yī)院仍存在不足之處, 特別是早期護理干預方法更為不足, 值得深入研究；還有在液體復蘇方面護士如何掌握輸液速度, 更值得深入研究, 以取得更好的效果。

［1］ 楊輝, 莊穎, 吳廣德. 重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的臨床治療.中國實用醫(yī)學, 2009,4(34):26-27.

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［3］ 張連陽. 重視多發(fā)傷的精確傷情評估. 重慶醫(yī)學, 2010,39(9): 1025-1026.

［4］ 林設英, 姚鑒, 詹純英.改良創(chuàng)傷評估程序在多發(fā)傷患者急救護理中的應用.中國實用護理雜志, 2007,23(10):21-22.

［5］ 張連陽. 多發(fā)傷的緊急傷情評估策略. 創(chuàng)傷外科雜志, 2010, 12(1):1-3.

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［13］ De Deyne CS.Therapeutic hypothermia and traumatic braininjury. Curr Opin Anaesthesiol, 2010,23(2):258-262.

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