董建宏

血管介入栓塞術(shù)在產(chǎn)后大出血中的應用

董建宏

目的 探討介入治療在產(chǎn)后出血中的應用價值。方法 選取本院2011年1月~2013年12月對11例難治性產(chǎn)后出血患者進行血管介入栓塞治療。結(jié)果 術(shù)后患者休克癥狀均明顯好轉(zhuǎn), 出血明顯減少, 生命體征恢復正常, 栓塞手術(shù)平均止血時間15~30 min, 手術(shù)過程平均40~80 min完成。結(jié)論 介入治療應用于產(chǎn)后出血具有止血確切、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、患者恢復快的優(yōu)點。

產(chǎn)后出血；介入栓塞治療

產(chǎn)后出血指胎兒分娩后24 h內(nèi)失血量超過500 ml, 臨床多以紅細胞壓積減少10%以上或需要輸血治療者稱為產(chǎn)后出血［1］。產(chǎn)后出血居我國產(chǎn)婦死亡原因的首位。產(chǎn)后出血的治療方法主要包括按摩子宮、促子宮收縮藥物應用、宮腔填塞紗條、B-Lynch子宮縫合術(shù)及子宮切除術(shù)。隨著, 近幾年介入治療的不斷發(fā)展, 介入法治療產(chǎn)后出血, 其療效已得到公認, 其具有快速、有效、創(chuàng)傷小、恢復快、副反應少等優(yōu)點,并得到廣泛應用［2,3］。

1 臨床資料

選取本院2011年1月~2013年12月對11例難治性產(chǎn)后出血患者進行了介入治療,其中宮縮乏力6例, 胎盤植入3例, 疤痕子2例；所有患者在治療前呈失血休克狀態(tài), 生命體征不平穩(wěn), 血壓較低, 累計出血量約2000~3800 ml, 經(jīng)常規(guī)止血治療無效急診行血管介入栓塞治療。

2 方法

2. 1 手術(shù)過程在數(shù)字減影血管造影下, 通常選取右側(cè)股動脈為進針點, 常規(guī)消毒鋪單, 在局部麻醉下經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插管, 并引入F5.0FrRH導管, 將超選擇性插入雙側(cè)子宮動脈進行造影, 顯示子宮動脈增粗, 分支增多, 部分分支見造影劑外滲, 而后用明膠海綿顆粒對雙側(cè)子宮動脈進行栓塞,見造影劑停止?jié)B出后停止栓塞。再次行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影顯示雙側(cè)子宮動脈不顯影, 術(shù)中患者無特殊不適及不良反應,生命體征平穩(wěn), 術(shù)后拔管及對右側(cè)動脈穿刺點進行彈力繃帶壓迫止血劑加壓包扎后返回病房。

2. 2 術(shù)后觀察術(shù)后穿刺側(cè)肢體絕對制動, 穿刺點加壓包扎6 h,直腿平臥24 h, 72 h內(nèi)避免劇烈運動。術(shù)后注意穿刺部位有無滲血和血腫形成, 并觀察術(shù)后陰道出血量、雙側(cè)足背動脈搏動情況及下肢皮溫、色澤、觸覺改變、肌力、腫脹程度等。留置尿管24 h, 觀察尿量及其他生命體征變化。術(shù)后應用廣譜抗生素預防感染, 止吐補液對癥治療。

3 結(jié)果

術(shù)后休克癥狀很快得到糾正, 栓塞手術(shù)一次成功, 止血時間15~30 min, 手術(shù)時間40~60 min, 術(shù)后第1天陰道出血量偏多, 給予按壓子宮, 卡前列甲酯栓, 縮宮素等促子宮收縮藥物應用等對癥治療, 術(shù)后2 d陰道出血明顯減少, 色暗紅, 出院后陰道出血量及顏色均在正常范圍, 產(chǎn)后42 d復查,子宮恢復正常。其中1例于產(chǎn)后14 d后感下肢無力、疼痛、無皮損、無紅腫, 給予對癥理療治療后好轉(zhuǎn)。

4 討論

產(chǎn)后出血是常見的產(chǎn)科急癥, 引起產(chǎn)后出血的主要原因是宮縮乏力、胎盤滯留、胎盤粘連、軟產(chǎn)道損傷及凝血機制障礙［4］。對于產(chǎn)后出血, 臨床通常首先采用保守治療, 如果保守治療失敗, 通常需切除子宮來進行止血。通常生育期婦女尚年輕, 切除子宮導致盆腔臟器的缺失, 必然在心理和生理上對患者產(chǎn)生一定的不良影響, 降低患者術(shù)后生活質(zhì)量。產(chǎn)后出血介入治療是一種微創(chuàng)的子宮動脈和髂內(nèi)動脈栓塞治療, 在右側(cè)股動脈處穿刺插管進行血管造影, 可清楚了解盆腔動脈出血部位及出血情況, 直接對出血的血管進行栓塞,可以快速到達止血目的, 保留了子宮, 保留了患者的生育功能, 減少了子宮切除術(shù)后對患者心理及生理上造成的不良影響, 從而提高患者生活質(zhì)量。本院通常選用明膠海綿為栓塞劑, 明膠海綿顆粒只能栓塞到微小動脈而不損傷子宮的毛細血管床, 因此尚有少量的血液通過其它交通支而到達子宮毛細血管床, 保留子宮的少量血液供應［5］, 術(shù)后2周栓塞物質(zhì)可以基本吸收, 基本上不影響子宮的正常血液供應。因此血管栓塞介入在產(chǎn)后出血的治療上具有止血效果明確、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復快、并發(fā)癥較少等優(yōu)點［6］。近年來, 介入治療在產(chǎn)科出血治療的臨床研究中, 其療效已明確,但介入治療需要通過X線下操作, 卵巢等生殖器官對放射線損傷十分敏感, 其介入治療可能存在的安全性及衛(wèi)生防護問題亦不能忽視。分娩后的子宮體積較非孕子宮大10倍左右, 導致盆腔臟器及血管解剖位置及關(guān)系出現(xiàn)變異,如子宮動脈由正常情況下的自髂內(nèi)動脈發(fā)出后正常解剖行走變成向下、向外、向上的走行,并且子宮動脈上行支亦明顯增粗、變長,弓狀動脈也隨之增粗,而髂內(nèi)動脈其他分支未見相應改變,增加了辨認的困難及操作的難度?；颊叨酁槟贻p生育期婦女,其卵巢對X線敏感,較易受到損傷, 可能發(fā)生卵巢早衰, 功能下降等, 應注意控制介入治療中患者所接受的X 線放射劑量,術(shù)中需操作準確、快速, 盡量減少患者在射線下的暴露時間,將放射損傷盡量縮?。?］。由于圍生期盆腔解剖的特殊性, 手術(shù)難度較高, 為盡量減少出血量, 要盡量縮短手術(shù)時間, 因此, 術(shù)中要仔細快速操作, 減少不必要的損傷, 減少并發(fā)癥及對患者術(shù)后可能發(fā)生的不良影響。

綜上所述, 介入治療在產(chǎn)后出血治療中的療效已得到肯定, 并廣泛應用, 但介入治療對婦女可能產(chǎn)生的遠期的、潛在影響還有待近一步研究。

［1］ 嚴宇, 孫江川, 常淑芳.宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療現(xiàn)狀.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2010, 26(2):149-151.

［2］ 王鵬, 尚麗新, 王心.介入動脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血12例. 人民軍醫(yī), 2012,(55) 8:104.

［3］ 崔風云, 劉春花, 劉曉. B-Lynch縫合治療難治性產(chǎn)后出血15例. 中國生育健康雜志, 2012, 2(2):125-126.

［4］ 樂杰.婦產(chǎn)科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:224

［5］ 蔣小青, 林奇志, 郭金和, 等. 血管介入治療急診難治性產(chǎn)后出血6 例.東南大學學報(醫(yī)學版), 2005,24(4):250-252.

［6］ 付春生,譚玉林.雙側(cè)子宮動脈栓塞治療產(chǎn)后大出血15例.蚌埠醫(yī)學院學報, 2011,36(4):395-397.

［7］ 陳春林, 李小毛, 李國梁, 等. 介入治療在重度產(chǎn)后出血中的應用.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2001,(17)2:84.

450052 鄭州中原醫(yī)院婦產(chǎn)科