李海濤 韓興華 李延芳 孫向華

保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中的臨床意義分析

李海濤 韓興華 李延芳 孫向華

目的 探討保留肋間臂神經(jīng)(ICBN)在乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中的臨床意義。方法 分析129例I期、II期及IIIa期乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)患者, 其中保留組70例, 切除組59例, 對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察。結(jié)果 保留組與切除組患者術(shù)后0.5、3、12個(gè)月時(shí)腋窩、上臂內(nèi)側(cè)皮膚障礙發(fā)生率比較有顯著性差異。隨訪1~3年, 129例均未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 保留肋間臂神經(jīng)能顯著減少患者腋窩和上臂內(nèi)側(cè)皮膚障礙的發(fā)生率, 在乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中是安全可行的, 值得臨床推廣。

肋間臂神經(jīng)；腋淋巴結(jié)清掃術(shù)；乳腺癌

腋淋巴結(jié)清掃是乳腺癌根治性手術(shù)的重要組成部分, 由于乳腺癌患者術(shù)后長期生存率高, 隨著早診早治和規(guī)范化治療模式的開展, 乳腺癌患者更加關(guān)注術(shù)后的生活質(zhì)量, 因此在乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中是否保留肋間臂神經(jīng)備受關(guān)注。作者總結(jié)了自2010年2月~2012年6月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬青州醫(yī)院129例乳腺癌根治性手術(shù), 其中保留肋間臂神經(jīng)組(保留組)70例, 未保留組(切除組)59例, 發(fā)現(xiàn)保留組患者患側(cè)上臂后內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺障礙明顯低于切除組, 取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 129例患者均為女性, 年齡27~70歲, 平均47.7歲；按照UICC臨床分期, I期33例, II期56例, IIIa期40例。術(shù)式選擇：保乳術(shù)(乳房象限切除加腋淋巴結(jié)清掃)22例, Auchincloss術(shù)107例；保留組70例, 切除組59例。

1. 2 手術(shù)方法 在施行腋淋巴結(jié)清掃時(shí), 沿胸肌間隙向上清掃Rotter, s淋巴結(jié), 打開喙鎖胸筋膜, 顯露腋鞘, 清掃腋靜脈周圍淋巴脂肪組織, 解剖并保護(hù)胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)起始部。然后自側(cè)胸壁由上而下, 于胸小肌外側(cè)緣與第二肋間交界可觸及一“琴弦樣”條索, 直徑約1.5~2.0 mm, 此即為肋間臂神經(jīng)。將其牽開予以妥善保護(hù), 沿神經(jīng)走向向兩側(cè)分離,使其完全從腋窩淋巴脂肪組織中分離出來, 追蹤到上臂處,在其深面繼續(xù)完成腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中因?yàn)橐噶馨徒Y(jié)增大成團(tuán)、或包裹神經(jīng)、或因解剖時(shí)發(fā)生鉗夾、誤切, 共切除肋間臂神經(jīng)59例。

1. 3 術(shù)后治療 本組所有病例術(shù)后均根據(jù)乳癌治療原則及NCCN指南進(jìn)行治療。

1. 4 觀察指標(biāo) ①患者術(shù)后0.5個(gè)月、3月、12個(gè)月腋窩和上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙發(fā)生情況：自覺癥狀為異物感、麻木感及疼痛；輕觸及針刺患者上臂內(nèi)側(cè)表現(xiàn)為感覺缺失或麻木。②局部腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

兩組患者皮膚障礙發(fā)生情況比較保留組患者術(shù)后0.5、3、12個(gè)月時(shí)腋窩、上臂內(nèi)側(cè)皮膚障礙分別為9例(12.9%)、3例(4.3%)、1例(1.4%), 明顯低于切除組的44例(74.6%)、36例(61.0%)、25例(42.4%), 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。保留組感覺障礙多在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常, 切除組感覺障礙可在手術(shù)3個(gè)月后癥狀有所改善, 雖然有少數(shù)患者1年后逐漸恢復(fù)正常, 但大多數(shù)患者很難完全恢復(fù)。兩組患者隨訪1~3年, 129例均未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

3. 1 肋間臂神經(jīng)的解剖肋間臂神經(jīng)是純感覺神經(jīng), 起源于第二胸神經(jīng)腹支, 于胸小肌外緣后內(nèi)側(cè)第二肋間隙穿出肋間肌, 然后跨越背闊肌前緣行向外側(cè), 于腋靜脈下方進(jìn)入上臂。肋間臂神經(jīng)主要支配上臂內(nèi)側(cè)、腋底及側(cè)胸壁的皮膚。吳誠義等［1］將肋間臂神經(jīng)分為五型：缺如型、單干型、單干分支型、二干型、三干型。其中以單干型、單干分支型、二干型為多見。

3. 2 保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義乳腺癌腋淋巴清掃術(shù)后大部分患者會(huì)出現(xiàn)所支配部位出現(xiàn)皮膚麻木、疼痛或燒灼感、蟻行感等異常感覺, 其中尤以疼痛感對(duì)患者的影響最大, 對(duì)患者術(shù)后的心理及生活質(zhì)量產(chǎn)生很大的影響, 而且這些感覺異常難以用藥物及其他方法控制, 成為患者術(shù)后長期籠罩在惡性腫瘤陰影的主要因素之一, 被學(xué)者們熟稱為乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征(PMPS)［2,3］。文獻(xiàn)報(bào)道乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)后肋間臂神經(jīng)支配部位皮膚感覺障礙的發(fā)生率約為47.5%~76.5%, 其中疼痛發(fā)生率為25.0%~26.5%, 國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這些感覺異常的發(fā)生與術(shù)中損傷或切除ICBN有關(guān),保留該神經(jīng)的病例術(shù)后也可出現(xiàn)感覺障礙, 但能夠逐漸恢復(fù), 并且恢復(fù)率明顯優(yōu)于切除組, 說明其發(fā)生可能與術(shù)中鉗夾損傷、過度牽拉或者營養(yǎng)血管損傷有關(guān)［1,4-5］。本文保留組患者術(shù)后0.5、3、12個(gè)月時(shí)腋窩、上臂內(nèi)側(cè)皮膚障礙發(fā)生率分別為12.9%、4.3%、1.4%, 明顯低于切除組的74.6%、61.0%、42.4%, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 充分說明保留ICBN能降低患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙的發(fā)生率；并且腋淋巴結(jié)切清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)是通過精確而細(xì)致的解剖操作, 完整地保留該神經(jīng)的感覺功能, 是以能夠根治性切除病變?yōu)榍疤? 文獻(xiàn)顯示［6］保留ICBN不增加局部復(fù)發(fā)率, 本組患者經(jīng)1~3年嚴(yán)密隨訪亦未見局部復(fù)發(fā)。而完成該神經(jīng)的保留過程約需5~10 min, 并不明顯增加手術(shù)時(shí)間。

綜上所述, 通過本組對(duì)比研究, 我們認(rèn)為通過手術(shù)技巧的改進(jìn), 并選擇適合病例, 保留肋間臂神經(jīng)是安全可行的,有助于患者生理和心理上的康復(fù), 值得臨床推廣。

［1］ 吳誠義,姚臻祥,吳凱南,等.乳腺癌腋淋巴清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的方法和意義. 外科理論與實(shí)踐, 2001,6(4):210-212.

［2］ Schwartzman RJ, Alexander GM, Grothusen J. Pathophysiology of complex regional pain syndrome. Expert Rev Neurother.2006;6(5):669-681.

［3］ 肖體現(xiàn),廖茂平,張建清,等.保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù) .中華乳腺病雜志(電子版), 2009(4):22-27.

［4］ 支珍,劉小敏,孫利國,等.乳腺癌根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)臨床價(jià)值分析.中國實(shí)用外科雜志, 2009,29(02):160-161.

［5］ Taira N, Shimozuma K, Ohsumi S, et al. Impact of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary dissection on sensory change and health-related quality of life 2 years after breast cancer surgery. Breast Cancer. 2012:30.

［6］ Freeman SR, Washington SJ, Pritchard T, et al. Long term Results of a randomised prospective study of preservation of the intercostobrachial nerve. Eur J Surg Oncol. 2003,29(3):213-215.

262500 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬青州醫(yī)院普外二科