莫建儀

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

到2012年底，全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))累計(jì)結(jié)余7644億元，其中統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存4947億元，個(gè)人賬戶(hù)積累結(jié)存2697億元。自1999年至今，除2010年外，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余率都在 20%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了發(fā)達(dá)國(guó)家控制在 10%以下的水平。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)計(jì)的根本目的是在基金允許的情況下，盡量提高參保人待遇水平。

當(dāng)今，我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度體系基本實(shí)現(xiàn)“制度全覆蓋”，但依然存在體系多元分割和制度“碎片化”等多種問(wèn)題，從而導(dǎo)致醫(yī)保工作多頭管理，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌水平低，影響基金使用效率。因此，本文從“7644億醫(yī)?；鸾Y(jié)余”事件引入，分析我國(guó)醫(yī)保基金的統(tǒng)籌現(xiàn)狀，并且以廣東省為案例，提出我國(guó)需整合醫(yī)保制度，提高統(tǒng)籌層次，推進(jìn)就醫(yī)異地結(jié)算等措施提高醫(yī)保基金運(yùn)行效率。

1 我國(guó)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部門(mén)層次的分割

面對(duì)醫(yī)?；鸾Y(jié)余率的偏高，國(guó)家在2011年出臺(tái)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》中第八章“社會(huì)保險(xiǎn)基金”第六十四條規(guī)定“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌……”。然而，至今，我國(guó)的醫(yī)?；鸹緦?shí)行的是縣市級(jí)統(tǒng)籌，只有少數(shù)地市級(jí)（福建?。┖捅本?、天津、上海3個(gè)直轄市實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。以縣級(jí)市統(tǒng)籌為主的醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌，各地積累的醫(yī)?；鸱稚⒃诟鲄^(qū)縣管理，不利于發(fā)揮“大數(shù)法則”的效應(yīng)，難以有效的發(fā)揮保險(xiǎn)本身風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)的本質(zhì)，無(wú)法讓醫(yī)?；鹩玫綄?shí)處。

在中央層面，中央政府從整體大局引導(dǎo)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行制度指導(dǎo)，而真正執(zhí)行醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌的是較低層次的醫(yī)?；鸸芾碇行模t(yī)?；鸸芾碇行臎](méi)有實(shí)際規(guī)劃和運(yùn)行管理醫(yī)?；鸬膶?shí)權(quán)，因?yàn)獒t(yī)?；鸸芾碇行亩嚯`屬于當(dāng)?shù)貏趧?dòng)和社會(huì)保障局的行政事業(yè)單位，很大程度上會(huì)受上一級(jí)政府單位的影響，政府往往既當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”又當(dāng)“裁判員”，醫(yī)保基金管理效率低下。

1.2 醫(yī)保基金轉(zhuǎn)移接續(xù)效率低

當(dāng)今我國(guó)醫(yī)?；鹨钥h市級(jí)統(tǒng)籌為主，增加了醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的難度，醫(yī)保基金難以用到實(shí)處。我國(guó)各地域、各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不同，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保障水平存在不同程度的差異。然而，隨著城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的調(diào)整，城市化的加速，人口流動(dòng)越發(fā)頻繁，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人在異地重新參保后，由于涉及了各區(qū)域利益，很難甚至無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)各地之間的醫(yī)保的接續(xù)和享受相應(yīng)的待遇。由于流動(dòng)人口多從經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)向發(fā)達(dá)地區(qū)流動(dòng)，發(fā)達(dá)地區(qū)多為集中大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的城市，若流動(dòng)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)到該發(fā)達(dá)地區(qū)，其醫(yī)保基金賬戶(hù)將面臨超支危險(xiǎn)，損害當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ说臋?quán)益。

1.3 醫(yī)保基金異地結(jié)算難度高

“手續(xù)繁重、路途遙遠(yuǎn)、效率低下”已經(jīng)成為醫(yī)?；甬惖亟Y(jié)算的“特點(diǎn)”。我國(guó)以縣市級(jí)統(tǒng)籌層次為主的醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌方式，使醫(yī)?；鹩筛鞯卣髯赃M(jìn)行管理、監(jiān)督和分配，各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策則都是基于本地區(qū)具體的醫(yī)療衛(wèi)生條件而制定的，形成了各地不同的政策，這也導(dǎo)致了醫(yī)?；甬惖亟Y(jié)算難的問(wèn)題。由于各地的監(jiān)管體制具有差異性，對(duì)于原參保地而言，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受該地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，監(jiān)管不到位，易產(chǎn)生“過(guò)度醫(yī)療”等問(wèn)題。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)近年來(lái)醫(yī)療總費(fèi)用中約有12%為異地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用，明顯超出了5%的異地就醫(yī)人口比例，平均全國(guó)異地住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)90億元，對(duì)于該地區(qū)的醫(yī)?；鹪斐珊艽髩毫?，這也不利于醫(yī)保基金異地結(jié)算的開(kāi)展[1]。

2 案例

2.1 廣東省城鎮(zhèn)醫(yī)保基金概況

廣東省的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余（簡(jiǎn)稱(chēng)：城鎮(zhèn)醫(yī)?；鸾Y(jié)余）過(guò)多的現(xiàn)象如同全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余過(guò)多的縮影。截至2012年，廣東省城鎮(zhèn)醫(yī)保基金結(jié)余為1,170.30億元，占全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余7644億元的比重為15.31%；截至2011年，廣東省醫(yī)?；鸾Y(jié)余677.8億元占全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余4,741.2億元的比重為14.3%；這些年來(lái)，相對(duì)于全國(guó)其它省的城鎮(zhèn)醫(yī)?；鸾Y(jié)余而言，廣東省城鎮(zhèn)醫(yī)?；鸾Y(jié)余占全國(guó)醫(yī)保基金結(jié)余的比重一直是最大的。2009年以來(lái)，廣東省城鎮(zhèn)醫(yī)?；鸾Y(jié)余過(guò)多的問(wèn)題得到了重視，政府采取了一系列的措施提高城鎮(zhèn)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行效率和質(zhì)量。2007-2012年城鎮(zhèn)醫(yī)保基金的收入和支出、當(dāng)年結(jié)余額都不斷遞增，但城鎮(zhèn)醫(yī)?；鸬漠?dāng)年結(jié)余率由2007年結(jié)余率為40.5%下降至2012年結(jié)余率為 28.8%，這可以認(rèn)為政府采取的一系列針對(duì)解決城鎮(zhèn)醫(yī)保基金高結(jié)余問(wèn)題的措施有效，見(jiàn)表1。

表1 2007-2012廣東省城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹗罩闆r

2.2 廣東省采取的綜合措施

2.2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化

早期，廣東省城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余率奇高，重要原因是醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次不高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保屬于地市層面的統(tǒng)籌，“新農(nóng)合”多為縣級(jí)的統(tǒng)籌層次，這樣低層次統(tǒng)籌加劇醫(yī)?；鸸┣蟮膮^(qū)域性、結(jié)構(gòu)性矛盾。

在2012年，廣東省基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，全省21個(gè)地市已有19個(gè)市建立了一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌面超過(guò)90%，受惠參保人群5000多萬(wàn)人。廣東省醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)一體化統(tǒng)籌主要有兩種形式：一是以珠海、汕頭、惠州、湛江、肇慶、潮州等市為代表的“一制分檔”模式，即城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保兩網(wǎng)并存，統(tǒng)籌兼顧城鄉(xiāng)居民收入差異和和參保意愿，設(shè)置不同的繳費(fèi)和待遇檔次供參保人選擇[2]；二是以東莞、深圳、中山為代表的“一制一檔”模式，即打破有無(wú)職業(yè)分割，統(tǒng)一制度，“三網(wǎng)合一”，建立全社會(huì)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，所有人平等參保繳費(fèi)，享受同等醫(yī)保待遇。廣東省城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在一定程度上解決了醫(yī)療保障領(lǐng)域中城鄉(xiāng)二元制、區(qū)域分割、項(xiàng)目不銜接所產(chǎn)生的失衡、不公平、浪費(fèi)、手續(xù)繁雜等問(wèn)題；并且還解決了因?yàn)橹贫确指?、管理分割、資源分散所造成的重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼和重復(fù)建設(shè)的問(wèn)題。

表2 2007-2012廣東省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)萬(wàn)人

從表2可知，廣東的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)，正在以每年過(guò)千萬(wàn)的幅度快速增長(zhǎng)。2009年廣東的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)，正在以每年過(guò)千萬(wàn)的幅度快速增長(zhǎng)。其中，從橫向看，自2010年以來(lái)，醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程加快，廣東省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)快速增長(zhǎng)，平均增長(zhǎng)率為35%；從縱向看，自2011年以來(lái)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)占城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)的比重超過(guò)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)。

廣東省的基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化提高了參保率，做到了擴(kuò)基面這一點(diǎn)，讓基本醫(yī)保基金惠及更多的人群，增加醫(yī)保統(tǒng)籌基金的共濟(jì)性，讓大數(shù)法則更好地實(shí)現(xiàn)，提高基金使用效率。

2.2.2 擴(kuò)大城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金的保險(xiǎn)項(xiàng)目范圍

2.2.2.1 建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌制度

2008年，廣東省《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)》聚焦醫(yī)保結(jié)余率高問(wèn)題，提出“合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬哪甓冉Y(jié)余和累計(jì)結(jié)余”的要求，廣東醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不再主要限于參保人住院和大病的費(fèi)用，展開(kāi)了普通門(mén)診的統(tǒng)籌支付制度，廣州、深圳、中山、佛山、東莞等市開(kāi)展普通門(mén)診保障試點(diǎn)[3]。2009年，廣東省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和規(guī)范管理有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》指出，在2009年7月1日前全面啟動(dòng)普通門(mén)診醫(yī)療保障工作，建立城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌制度，改變了原來(lái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保單純用個(gè)人賬戶(hù)支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、居民醫(yī)保自付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保障模式，有效的擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的受益面。并且嚴(yán)格遵循“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的原則由省制定普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍在省統(tǒng)一規(guī)定的基金藥品目錄、診療項(xiàng)目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)確定，而各地按照其實(shí)際狀況，合理確定統(tǒng)籌基金支付比例，并按月或按年設(shè)定最高支付限額。

2.2.2.2 盤(pán)活城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)支付范圍

2009年，廣東省明確個(gè)人賬戶(hù)可用于代參保人繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以后，2010年《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和規(guī)范管理有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》中進(jìn)一步擴(kuò)大了個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，除可用于支付參保人親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門(mén)診就醫(yī)以及定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥所發(fā)生的費(fèi)用以外，還可用于支付參保人及其親屬預(yù)防接種的疫苗費(fèi)用和健康體檢費(fèi)用，提升了個(gè)人賬戶(hù)互助互濟(jì)的功能。

2.2.3 推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作有效進(jìn)行

省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算層面上，截至2013年7月，廣東省社保局按照“統(tǒng)籌地區(qū)不變、各地基本政策不變、各地業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程基本不變、各地計(jì)算機(jī)系統(tǒng)基本不變”的原則，通過(guò)建立醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn) 21個(gè)市城鎮(zhèn)職醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算，使醫(yī)療保險(xiǎn)資源能有效的用到實(shí)處。

在省外異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算方面，廣東省廣州市和海南以及四川省成都市江西南昌市已經(jīng)實(shí)行了醫(yī)保直接結(jié)算[4]，如廣東廣州市與成都的異地結(jié)算方式，基本醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、診療項(xiàng)目及價(jià)格，按廣州市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，最高支付限額按成都基本醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，待遇及起付標(biāo)準(zhǔn)按廣州市城鎮(zhèn)居民非從業(yè)人員報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算后，乘以支付調(diào)整系數(shù)的結(jié)果作為最后的統(tǒng)籌支付金額。并且，將通過(guò)建立省級(jí)結(jié)算平臺(tái)來(lái)積極推進(jìn)在一個(gè)省域內(nèi)的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。

3 結(jié)論

通過(guò)分析廣東省的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障的案例，我國(guó)在應(yīng)對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余過(guò)高，運(yùn)行效率低的問(wèn)題上，應(yīng)盡快實(shí)現(xiàn)各基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效銜接，整合基本醫(yī)保制度政策，提高醫(yī)保基金的統(tǒng)籌層次；盡快整合全國(guó)醫(yī)?；鹳Y源，增加醫(yī)?；鸶采w項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算和醫(yī)保轉(zhuǎn)移的效率。

[1]賴(lài)詩(shī)卿.逐步提高統(tǒng)籌層次增強(qiáng)基金保障能力[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2009,(10):35-37.

[2]王東進(jìn).廣東醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之路就是全國(guó)醫(yī)保制度建設(shè)必須走的“不二之路”[EB/OL].[2014-04-23]. http://www.zgylbx.com/xzwixufvnew42322_1/.

[3]廣州市勞動(dòng)保障信息網(wǎng).關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)[EB/OL].[2014-04-23].http://www.gzlss.gov.cn

[4]李紅梅.異地醫(yī)保剛破題[EB/OL].[2014-04-23]. http://cpc.people.com.cn.