姚旭東 黃勝強 徐建歐 盧益中

卡托普利對老年慢性心力衰竭患者心率變異性與心肌作功指數(shù)的影響

姚旭東 黃勝強 徐建歐 盧益中

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常在心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的病理生理機制及其預(yù)后中具有十分重要的作用。在此階段，患者心臟交感神經(jīng)張力增加，迷走神經(jīng)張力降低，且其異常程度與患者預(yù)后密切相關(guān)[1]。研究表明，心率變異性是反映自主神經(jīng)對心血管調(diào)節(jié)的動態(tài)平衡指標(biāo)，在預(yù)測慢性心力衰竭患者預(yù)后方面具有較高的敏感性與特異性[2]。心肌作功指數(shù)（Tei指數(shù)）則是目前評估心肌功能的常用指標(biāo)[3]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可降低交感神經(jīng)興奮性，抑制心肌的自分泌和旁分泌，穩(wěn)定冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞膜。目前，關(guān)于ACEI對老年心力衰竭患者心率變異性和Tei指數(shù)的影響報道較少。本文旨在研究卡托普利對老年慢性心力衰竭患者心率變異性和Tei指數(shù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2011年1月至2013年7月在本院門診和住院患者中選取符合條件的患者260例。其中男性148例，女性112例，年齡60～82（70.3±4.8）歲。以隨機數(shù)字表將患者分為觀察組與對照組，每組各130例。觀察組男性76例，女性54例，年齡60～82（70.5±4.9）歲；缺血性心臟病77例、高血壓心臟病22例、擴張型心肌病15例，其他16例；NYHA心功能分級：Ⅱ級34例，Ⅲ級72例，Ⅳ級24例。對照組男性72例，女性58例；年齡60～80（70.2±4.6）歲；缺血性心臟病72例、高血壓心臟病28例、擴張型心肌病16例，其他14例；NYHA心功能分級：Ⅱ級32例，Ⅲ級75例，Ⅳ級23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)、心臟超聲學(xué)、影像學(xué)及其他實驗室檢查結(jié)果均符合Framingham關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）＞50mm；（3）NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；（4）未使用β受體阻滯劑治療；（5）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心律失常；（2）糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)；（3）近3個月內(nèi)有急性冠狀動脈綜合征發(fā)作和（或）溶栓治療；（4）血清鉀＞5.0 mmol/L；（5）惡性腫瘤。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、基礎(chǔ)心臟病、NYHA心功能分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療對照組給予強心、利尿、擴張血管等常規(guī)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，加用卡托普利（中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，商品名開搏通，批號：1012265，規(guī)格：12.5mg）37.5mg/d，逐漸加量至75mg/d，如無不良反應(yīng)，堅持服用6個月。兩組均不使用β受體阻滯劑治療[4]。

1.2.2 評價指標(biāo)以治療6個月為觀察終點，比較治療前后兩組患者心率變異性和Tei指數(shù)的變化，所有測量均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師完成。（1）心率變異性：記錄24h動態(tài)心電圖?；颊呖扇粘；顒?，盡量避免情緒激動或激烈運動。計算機根據(jù)采集的數(shù)據(jù)自動計算如下時域指標(biāo)：①24h內(nèi)全部竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）；②24h內(nèi)每5min節(jié)段竇性R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）；③24h內(nèi)全部竇性R-R周期差值的均方根（rMSSD）；④24h內(nèi)相鄰兩個正常竇性R-R周期差值大于50ms的個數(shù)所占的百分?jǐn)?shù)（PNN50）；⑤平均心率。（2）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）與Tei指數(shù)。行超聲心動描記術(shù)檢查，以改良Simpson單平面法計算LVEF，計算Tei指數(shù)=[心室等容收縮時間（ICT）+等容舒張時間（IRT）]/射血時間（ET）[5]。

1.2.3 療效判定根據(jù)治療前后心功能分級評估，分為：（1）顯效：臨床主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，心功能提高2級或以上；（2）有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，心功能提高1級，但不及2級；（3）無效：主要癥狀無改善，或病情惡化，心功能提高不足1級或心功能惡化1級及1級以上，或死亡。以顯效與有效計算總有效率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，等級資料采用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心率變異性指數(shù)及LVEF和Tei指數(shù)比較見表1。

表1 兩組患者治療前后心率變異性、LVEF和Tei指數(shù)比較

由表1可見，兩組患者治療前組間心率變異性、LVEF、Tei指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.07、1.16、0.64、0.38、0.56、0.70、0.19，均P＞0.05）。對照組除平均心率外，治療后SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、LVEF均不同程度的升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.67、4.53、3.96、3.94、3.51，均P＜0.05），Tei指數(shù)降低，差異有統(tǒng)計學(xué)學(xué)意義（t=3.83，均P＜0.05）；觀察組治療后，SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、LVEF均有不同程度的升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.53、6.70、5.42、4.83、4.05，P＜0.05或0.01），平均心率、Tei指數(shù)均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.91、5.17，P＜0.05）。治療后，觀察組SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、LVEF均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.39、4.76、3.94、4.23、3.80，均P＜0.05），平均心率、Tei指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.10、4.35，P＜0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較觀察組顯效69例，有效47例，無效14例，總有效率為89.23%；對照組顯效45例，有效56例，無效29例，總有效率為77.69%；觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.76，P＜0.05）。

3 討論

20世紀(jì)以來，“神經(jīng)-內(nèi)分泌激活”在慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展中的重要作用逐漸到以廣泛認(rèn)可，干預(yù)慢性心力衰竭發(fā)生和發(fā)展過程中交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)過度激活成為其臨床治療的策略之一?；A(chǔ)研究表明，植物神經(jīng)活動對心臟的電生理特性及各種心律失常的發(fā)生機制均具有重要的影響[6]。交感神經(jīng)興奮時，心室顫動的閾值降低從而容易誘發(fā)室性惡性心律失常；而迷走神經(jīng)興奮時則可發(fā)揮抵抗的作用，即提高心室顫動的閾值，屬心律失常的保護性因素。

心率變異性是反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)動態(tài)平衡的客觀指標(biāo)之一，該指標(biāo)是指逐次心動周期之間的時間變異數(shù)，其中SDNN、SDANN反映交感神經(jīng)張力，rMSSD、PNN50主要受迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)。研究表明，心率變異性失衡與許多心血管疾病具有一定的相關(guān)性，如高血壓病、心肌梗死、心力衰竭、心肌缺血患者的心率變異性各能譜成分均有不同程度的下降及減少，分析其與迷走神經(jīng)張力下降有關(guān)。進(jìn)一步的研究表明，心率變異性對許多心血管不良事件也具有較高的預(yù)測價值。文獻(xiàn)[7]及本研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭患者心率變異性降低，提示自主神經(jīng)功能紊亂，是不良預(yù)后的標(biāo)志。Tei指數(shù)是近年來評價心室收縮和舒張的整體功能的一種簡便、敏感、無創(chuàng)性指標(biāo)。慢性心力衰竭患者心功能受損，Tei指數(shù)明顯延長。Tei指數(shù)降低提示心功能的改善，因此Tei指數(shù)被認(rèn)為是反映心功能的敏感性指標(biāo)[8]?；诖耍狙芯窟x用心率變異性和Tei指數(shù)作為心力衰竭治療前后臨床療效評價的指標(biāo)。

卡托普利是ACEI類藥物，其通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，減少血管緊張素Ⅰ的生成以及抑制緩激肽系統(tǒng)，通過一系列的級聯(lián)反應(yīng)而增強心臟迷走神經(jīng)的活性，并降低交感神經(jīng)活性，進(jìn)而改善心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡。研究表明，β受體阻滯劑具有影響心率變異性的作用，使用β受體阻滯劑治療可以使心率變異性增加[9]，因此為避免干擾因素，本研究兩組患者的治療均未使用此類藥物。同時，卡托普利還具有減慢心率、減少心肌重塑的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組增加卡托普利治療后，SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50均高于對照組，平均心率和Tei指數(shù)低于對照組，表明觀察組心臟自主神經(jīng)功能和心臟的整體舒縮功能得到改善。這與相關(guān)文獻(xiàn)研究的結(jié)果一致[10]。但在治療機制方面，是單純的藥物作用還是因藥物改善了心功能而致心率變異性的增加，尚難確定，需進(jìn)一步研究。

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2013-10-08）

（本文編輯：楊麗）

323900浙江省青田縣中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科

姚旭東，E-mail：qtyaoxu10@163.com