姜文琰，王繼萍，馬 越，李 昊

以視覺障礙起病的海綿竇血栓形成的臨床及影像學(xué)分析（并附6例病例報(bào)告）

姜文琰，王繼萍＊，馬 越，李 昊

（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130021）

海綿竇血栓（cavernous sinus thrombosis CST）首先于1821年被Duncan在病理學(xué)中發(fā)現(xiàn)的［1］，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)罕見的的感染性疾病。

在磺胺類藥物及抗生素類藥物的應(yīng)用之前致死率幾乎可達(dá)100%，隨著抗生素的應(yīng)用，死亡率下降至12%－14%［2］。當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)患者眼球突然突出，伴有紅斑眼瞼、球結(jié)膜水腫、突眼的病史，以及眼部運(yùn)動(dòng)受限應(yīng)該提示CST的可能性。有些患者起病緩，臨床癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，治療延遲，最后可能遺留神經(jīng)功能缺損、單側(cè)失明、視力減退、輕偏癱。因此對(duì)此病早期識(shí)別、診斷及強(qiáng)化治療非常重要。在最近幾十年，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）對(duì)診斷CST有重大影響［3］。本文回顧性分析6例以視覺障礙起病的海綿竇血栓患者，分析其影像學(xué)表現(xiàn)，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，加深對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1．1 一般資料 收集2010－2012年在我院接受MR檢查并經(jīng)臨床證實(shí)的CST患者共6例，其中男3例，女3例。年齡42－66歲。臨床表現(xiàn)均以無明顯誘因視力下降、視物模糊、眼部腫脹起病，表現(xiàn)為眼球突出、結(jié)膜充血、頭部脹痛、頭暈惡心、嘔吐等。其中1例左耳分泌性中耳炎，伴鼻竇炎癥；右側(cè)上頜竇粘膜囊腫；上瞼下垂及視物雙影。2例出現(xiàn)意識(shí)障礙，抽搐；1例原田小柳氏病病史。1例 “拔牙”術(shù)后一年；病程8h～1年不等。1例患者為肺癌病史一年，左眼蜂窩織炎。

圖1 、2、3分別為T1WI、T2WI、T1WI增強(qiáng)掃描，課件右側(cè)海綿竇見一斑片狀等T1等T2信號(hào)，增強(qiáng)邊界清晰，呈低信號(hào)影（箭頭所示）。

表1 海綿竇血栓6例臨床表現(xiàn)

圖4 －8雙側(cè)血栓性靜脈炎癥伴左眼蜂窩織炎；分別為同一患者冠狀位T1WI、T2WI、T1WI增強(qiáng)、軸位T2WI、冠狀位眼部T2WI壓脂像，可見雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)大伴斑片狀等T1等T2信號(hào)，以左側(cè)為主（箭頭），增強(qiáng)病灶明顯不均勻強(qiáng)化。左側(cè)眼上靜脈擴(kuò)張（長(zhǎng)箭頭）、眼外肌增粗，框內(nèi)信號(hào)渾濁。

圖9 －11示左側(cè)海綿竇較右側(cè)增寬，T1WI左側(cè)海綿竇及蝶竇左側(cè)呈等信號(hào)，T2WI信號(hào)不均勻，斜坡偏左側(cè)信號(hào)減低，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化。圖12左側(cè)海綿竇較右側(cè)增寬。

1．2 檢查、診斷及治療 入院后檢查6例患者分別行血常規(guī)，腰穿檢查，腦脊液壓力測(cè)定，腦脊液常規(guī)，生化檢查，腦脊液革蘭氏染色找細(xì)菌，抗酸染色，腦脊液、血液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)等，以及海綿竇MRI平掃及增強(qiáng)檢查。入院診斷為感染性病變海綿竇血栓，予大劑量廣譜抗生素，三代頭孢菌素靜點(diǎn)，脫水降顱壓，低分子肝素皮下注射靜點(diǎn)，營(yíng)養(yǎng)支持，物理降溫，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等對(duì)癥治療。出院后隨訪1約，查體5例患者視力基本恢復(fù)正常。

2 討論

2．1 病因及臨床表現(xiàn) 海綿竇血栓的形成是由于眼靜脈回流受阻及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)、第Ⅴ顱神經(jīng)眼支受損二出現(xiàn)特征性表現(xiàn)——眼征：前額疼痛、眼球突出、眼瞼及結(jié)膜充血、角膜水腫等。早期的報(bào)告顯示，只有15%的CST起源于鼻旁竇，而大多數(shù)情況下都是繼發(fā)于鼻或中期面部皮膚感染。然而，最近的報(bào)告表明，鼻竇炎是目前最常見的病因，可能是由于在復(fù)雜的面部皮膚明顯減少相關(guān)的感染與抗生素的使用［4］。本病多有明確病因，如：拔牙感染、鼻竇炎癥、中耳乳突炎癥、頭部外傷史、眼、面部癤腫，本組患者頜面部感染5例，占83．3%。

2．2 MRI及增強(qiáng)檢查表現(xiàn)及診斷價(jià)值

顱內(nèi)和局部感染（膿腫、中耳炎、腦膜炎）蔓延或經(jīng)血液傳至海綿竇，其臨床癥與竇內(nèi)通過結(jié)構(gòu)有關(guān)，兩側(cè)海綿竇由海綿間竇相連，一側(cè)海綿竇內(nèi)血栓形成常在數(shù)日內(nèi)擴(kuò)展至對(duì)側(cè)。MRI直接征象：病變側(cè)海綿竇擴(kuò)大，外側(cè)壁膨隆，增強(qiáng)雙側(cè)海綿竇不對(duì)稱強(qiáng)化，因血栓導(dǎo)致一側(cè)海綿竇部分缺損，如本研究中1例右側(cè)海綿竇區(qū)MRI平掃呈等信號(hào)，增強(qiáng)呈低信號(hào)缺損（圖1－3）；間接征象：眼上靜脈擴(kuò)張；眼球突出。增強(qiáng)易于發(fā)現(xiàn)病變，臨床抗炎治療有效，有助于鑒別。又有研究認(rèn)為CST的MRI表現(xiàn)為T1WI呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI為稍高信號(hào)；增強(qiáng)掃描病變側(cè)CS比正常側(cè)強(qiáng)化明顯，且大部分病側(cè)CS擴(kuò)大，也可無明顯改變或稍縮小，這可能與細(xì)菌性炎癥在不同階段致CS改變不盡相同有關(guān)，其中血栓不強(qiáng)化表雙側(cè)CS強(qiáng)化不對(duì)稱。CST臨床表現(xiàn)富有多種變化并有潛在致死風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)此病早期識(shí)別和診斷及時(shí)早期應(yīng)用大劑量廣譜抗生素和抗凝治療，聯(lián)合降顱壓治療及時(shí)適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù)，是減少死亡率和長(zhǎng)期后遺癥的關(guān)鍵［5］。而頭部薄層CT增強(qiáng)掃描和MRI平掃加增強(qiáng)檢查，有助于對(duì)本病的快速診斷。

CST最好的診斷是建立在臨床經(jīng)驗(yàn)和適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)研究。高分辨率的對(duì)比增強(qiáng)CT或MRI是有用的在評(píng)估患者臨床特征的海綿竇血栓形成。對(duì)比增強(qiáng)CT掃描可以顯示主要的感染源，增厚，呈不規(guī)則優(yōu)越眼科脈充填缺陷在海綿竇。然而，MRI更敏感比CT在檢測(cè)感染性CST因?yàn)樗梢哉故驹敿?xì)的血管和提供更多的資源部分。在MRI的直接征象包括病變中信號(hào)強(qiáng)度和尺寸及輪廓的改變，而間接的征象包括擴(kuò)張血管的支流，眼球突出，增加了硬腦膜的信號(hào)，并沿橫向邊界擴(kuò)大［4］。

［1］Duncan A．Contributions to Morbid Anatomy［J］．Edin Med Surg J，1821，17：321．

［2］Clifford－Jones，C J Ellis，J M Stevens，A TurnerJ Neurol Neurosurg Psychiatry．1982，45（12）：1092．

［3］Yarington CT Jr．The prognosis and treatment of cavernous sinus thrombosis．Review of 878cases in the literature［J］．Ann Otol Rhinol Laryngol，1961，70：263．

［4］Southwick FS，Richardson EP Jr，Swartz MN．Septic thrombosis of the dural venous sinuses［J］．Medicine（Baltimore）1986；65：82．

［5］陳旺生，漆劍頻，史瑞華，等．海綿竇炎的MRI診斷（附16例報(bào)告）［J］．放射學(xué)實(shí)踐，2005，20（5）：427．

2013－02－17）

1007－4287（2014）02－0312－03

＊通訊作者