張 艷，張 平，胡順勇

分析呼吸道苛養(yǎng)致病菌的分布和耐藥情況

張 艷＊，張 平，胡順勇

（曲靖市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南曲靖655000）

呼吸道感染（RTI）是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病、高居門、急診就診患者人數(shù)的首位［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年有近5億人感染呼吸系統(tǒng)疾病，7歲以下兒童平均每人每年患急性RTI 3－4次［2］。在治療RTI時(shí)使用頻率最高、用量最多的藥物是抗生素，該藥物的出現(xiàn)大大降低了RTI感染患者的致死率，使眾多患者健康得到了保障，延長(zhǎng)了人類平均壽命。然而，隨著時(shí)間的推移，臨床和患者自行濫用抗生素，逐漸導(dǎo)致菌群失調(diào)，耐藥致病菌株不斷增多，如：MRSA、ESBL、SSBL、VRSA、VRE等超級(jí)細(xì)菌。耐藥致病菌感染已經(jīng)成為除癌癥、心腦血管疾病和AIDS外威脅人類健康的第四大醫(yī)學(xué)問(wèn)題［3］。合理使用抗生素已經(jīng)成為必然趨勢(shì)，為了給臨床診治RTI提供有力依據(jù)，筆者進(jìn)行了以下研究，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1．1 研究資料 隨機(jī)收集2011年1月1日－2012年12月31日到該院的門診和住院的RTI患者痰液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)資料共405份，其中男性共286例，女性共119例，平均年齡為53．9歲；405份痰液標(biāo)本中有190份來(lái)自門診患者（46．9%），其余的215份痰液標(biāo)本均來(lái)自于住院患者（53．1%）；405位患者的年齡在1歲到90歲間，將1歲－20歲的患者設(shè)為一個(gè)年齡段，21歲－90歲間的患者按照每10年為一個(gè)年齡段的方式進(jìn)行分段，總共分為8個(gè)年齡段。

1．2 標(biāo)本采集 門診患者在采集痰液標(biāo)本前先用清水和雙氧水（30．0ml／L）漱口，住院患者需在晨起后先用清水和雙氧水（30．0ml／L）漱口，然后進(jìn)行深咳，棄用第一口痰，保留第二口痰，進(jìn)行痰液涂片鏡檢，合格標(biāo)本的要求為：白細(xì)胞大于25個(gè)／低倍鏡視野、鱗狀上皮細(xì)胞小于10／低倍鏡視野，或者是鱗狀上皮細(xì)胞／白細(xì)胞小于0．4，或者是經(jīng)過(guò)無(wú)菌毛刷刷取的痰液標(biāo)本。采集的標(biāo)本應(yīng)迅速接種到血瓊脂平板和巧克力瓊脂平板，放入35℃5%CO2的培育箱孵育21h－24h，然后常規(guī)分離培養(yǎng)。

1．3 鑒定 采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的phoenix 100全自動(dòng)微生物鑒定／藥敏儀、上海博迅BC－J160S CO2培養(yǎng)箱、蘇凈BHC－1300IIA／B3生物安全柜并結(jié)合手工檢測(cè)進(jìn)行細(xì)菌鑒定，操作嚴(yán)格遵守說(shuō)明書要求。

1．4 藥敏試驗(yàn) 依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的K－B紙片擴(kuò)散法測(cè)定菌株對(duì)抗生素的耐藥性，藥敏結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2010年CLSI M100－s20［4］文件規(guī)定

1．5 質(zhì)控 采用肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49247、副流感嗜血桿菌ATCC 49766進(jìn)行質(zhì)控，質(zhì)控合格方可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1．6 統(tǒng)計(jì)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)工具WHONET5．6進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2．1 405份痰液標(biāo)本苛養(yǎng)致病菌分布和ESBLs產(chǎn)生情況統(tǒng)計(jì) 見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，405份痰液標(biāo)本中總共分離出苛養(yǎng)致病菌419份，其中副流感嗜血桿菌的分離率最高，為35．6%，其余依次是卡他莫拉菌27．2%，流感嗜血桿菌26．3%和肺炎鏈球菌11．0%；另外ESBLs產(chǎn)生率最高的是卡他莫拉菌（52．6%），其余依次為流感嗜血桿菌23．6%，副流感嗜血桿菌5．4%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素中介或耐藥的肺炎鏈球菌。

表1 405份痰液標(biāo)本苛養(yǎng)致病菌分布和ESBLs產(chǎn)生情況統(tǒng)計(jì)

2．2 不同年齡段患者苛養(yǎng)致病菌分布情況 8個(gè)年齡段RTI患者分別為26、32、33、53、63、97．83和18人，分離苛養(yǎng)致病菌依次為27株、35株、37株、58株、69株、104株、89株，81－90歲年齡段患者未分離出苛養(yǎng)致病菌。

2．3 10種抗菌藥物針對(duì)苛養(yǎng)致病菌的敏感率統(tǒng)計(jì)分析 見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，頭孢類抗菌藥物對(duì)4種苛養(yǎng)致病菌的敏感率均在80．0%以上；阿莫西林／克拉維酸對(duì)4種苛養(yǎng)致病菌的敏感率分別為89．9%、100．0%、90．0%和100．0%；克拉霉素的敏感率最高的是流感嗜血桿菌，為88．2%；四環(huán)素的敏感率偏低；復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率偏高。

表2 針對(duì)10種抗菌藥物苛養(yǎng)致病菌的敏感率統(tǒng)計(jì)表

3 討論

呼吸道感染包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管及肺部的感染性炎癥［5］。呼吸道以環(huán)狀軟骨為界，分為上、下呼吸道［6］。常見(jiàn)下呼吸道感染有：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）等［7］。對(duì)于這些疾病，合理用藥延緩耐藥發(fā)展的前提條件是對(duì)病原菌的正確診斷［8］。對(duì)于重癥肺部感染，只有找到病原菌，才能選擇正確的抗菌藥物，合理用藥，避免耐藥的發(fā)生［9］。目前臨床對(duì)病原學(xué)診斷的重要性認(rèn)識(shí)不足，常常滿足于經(jīng)驗(yàn)性治療，經(jīng)常見(jiàn)到病因模糊的診斷如“慢性肺炎”、“不明原因肺炎或肺部感染”的診斷屢見(jiàn)不鮮。臨床與微生物檢驗(yàn)脫節(jié)；臨床醫(yī)生不相信細(xì)菌室的報(bào)告，對(duì)合格標(biāo)本的取材認(rèn)識(shí)不足；微生物室不關(guān)心患者情況，回報(bào)時(shí)間晚，陽(yáng)性率低；檢驗(yàn)設(shè)備、科研投入不足。這些均限制了病原學(xué)診斷的發(fā)展［10］。

本研究結(jié)果顯示，405份痰液標(biāo)本總共分離出419例苛養(yǎng)致病菌，其中RTI患者有53．1%是來(lái)自于普通病房的住院患者，而重癥監(jiān)護(hù)病房患者沒(méi)有分離出苛養(yǎng)致病菌，這可能是與該病房?jī)?nèi)患者RTI致病菌不同和使用抗菌藥物及相關(guān)侵入性治療等因素有關(guān)。同時(shí)有46．9%的門診標(biāo)本，患者主要以慢性阻塞性肺疾病為常見(jiàn)。對(duì)于苛養(yǎng)致病菌產(chǎn)ESBLs的檢測(cè)結(jié)果顯示，ESBLs產(chǎn)生率最高的是卡他莫拉菌（52．6%），這較相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［11］的數(shù)據(jù)偏小。本次試驗(yàn)對(duì)患者年齡分析后發(fā)現(xiàn)，分離出苛養(yǎng)致病菌的患者多在40－80歲之間，共有320例（76．4%），比較少見(jiàn)于1歲－20歲的年齡段，提示40－80歲可能是容易感染苛養(yǎng)致病菌從而引發(fā)RTI的易感年齡段。是否隨著年齡的增大而感染苛養(yǎng)致病菌的幾率增大？需要更多的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析。本次藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，頭孢妥侖匹酯對(duì)4種苛養(yǎng)致病菌的敏感率是最高的，說(shuō)明在治療重度苛養(yǎng)致病菌引發(fā)的RTI時(shí)可以將該藥作為首選。流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對(duì)頭孢類藥物的敏感率均在80．0%以上，對(duì)阿莫西林／克拉維酸的敏感率分別為90．0%和89．9%，較之氨芐西林的敏感率73．6%、61．1%提高了20%多，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［12］基本相近。卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌對(duì)阿莫西林／克拉維酸的敏感率為100．0%，說(shuō)明在治療由這兩種致病菌引發(fā)的RTI時(shí)可以首先該種藥物。流感嗜血桿菌對(duì)克拉霉素的敏感率88．2%，其余3種苛養(yǎng)致病菌的敏感率偏低，說(shuō)明在治療流感嗜血桿菌引起的呼吸道感染時(shí)可以選用克拉霉素進(jìn)行抗菌治療；4種苛養(yǎng)致病菌對(duì)四環(huán)素的敏感率均偏低；卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率在67．3%以上，說(shuō)明在治療這3種苛養(yǎng)致病菌引發(fā)的呼吸道感染疾病時(shí)不應(yīng)選用復(fù)方磺胺甲惡唑。

綜上所述，臨床診治RTI用藥前，盡早采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，明確病原學(xué)診斷，以便針對(duì)性使用敏感的抗菌藥物。

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張艷，女，副主任檢驗(yàn)技師，云南省曲靖市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，主要從事臨床微生物方面的研究。

2013－02－18）

1007－4287（2014）02－0267－03

＊通訊作者