應(yīng)亞珍

（作者為衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生財(cái)政與績(jī)效研究室主任、研究員）

繼2012年311個(gè)試點(diǎn)縣啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革之后，2014年此項(xiàng)改革試點(diǎn)擴(kuò)大到1011個(gè)縣，覆蓋全國(guó)50%以上的縣，覆蓋農(nóng)村5億人口?？h級(jí)公立醫(yī)院改革是以提升縣級(jí)醫(yī)院（一般包括縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院）醫(yī)療服務(wù)能力為關(guān)鍵任務(wù)，實(shí)現(xiàn)老百姓大病不出縣，把90%的病人留在縣域范圍內(nèi)，切實(shí)緩解老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題。

破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，老百姓得到更適宜的醫(yī)療服務(wù)。多年以來(lái)，醫(yī)院通過(guò)銷售藥品獲取15%的加價(jià)收入，以彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（如掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低帶來(lái)的虧損，但這一政策也導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生更愿意開(kāi)“大處方”，賺取更多差價(jià)收入，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用越來(lái)越高，老百姓吃了許多“過(guò)頭藥”，甚至損害了健康。

先行試點(diǎn)的311個(gè)縣，絕大多數(shù)落實(shí)了“藥品零加成”政策?？傮w上看，藥占比（即藥品收入占醫(yī)藥收入的比例）從原來(lái)的43%左右下降到38%。在實(shí)施零加成的同時(shí)，更有必要擠出藥品流通領(lǐng)域的價(jià)格“水分”。其意義在于：一是直接降低藥品費(fèi)用，減輕就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)騰出了空間。二是徹底清除了藥品“回扣”源頭，醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)生不再受到“回扣”侵蝕，降低了職業(yè)犯罪風(fēng)險(xiǎn)。三是醫(yī)生不再為獲取“回扣”開(kāi)“大處方”、開(kāi)貴重藥，病人能得到更為適宜的藥物。

這一方面做得比較典型的是福建三明市。2013年該市22家醫(yī)院總藥品費(fèi)比改革前的2011年下降17.6%，改變了藥品費(fèi)持續(xù)較快增長(zhǎng)的局面（2006—2011年藥品費(fèi)年均增速達(dá)20%）。次均門(mén)急診和出院病人藥品費(fèi)分別比2011年下降5.2%和41.8%。

提高醫(yī)務(wù)人員待遇，老百姓得到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。黨的十八屆三中全會(huì)《決定》和《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》，都明確提出要建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，建立公立醫(yī)院薪酬制度，完善收入分配激勵(lì)約束機(jī)制。根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、同工同酬，重點(diǎn)向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，合理拉開(kāi)收入差距。這一政策真正得到實(shí)施，將激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與改革，調(diào)動(dòng)服務(wù)積極性。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，能增強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)吸引力，吸引更多優(yōu)秀人才從事醫(yī)療服務(wù)。這樣，老百姓看病就能有更好的醫(yī)生，就醫(yī)質(zhì)量和安全性得到更好保證。

落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，老百姓就醫(yī)條件改善?？h級(jí)公立醫(yī)院改革，強(qiáng)調(diào)落實(shí)政府辦醫(yī)的主體責(zé)任，保障醫(yī)院公益性。政府主要保障縣級(jí)公立醫(yī)院基建、設(shè)備等發(fā)展性投入，以及醫(yī)院承擔(dān)應(yīng)急、救災(zāi)、支農(nóng)支邊等公益性任務(wù)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助等。從2006年開(kāi)始，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥局、發(fā)改委、財(cái)政部等四部委出臺(tái)的《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》中，共安排了67.29億元加強(qiáng)1700個(gè)縣醫(yī)院（含中醫(yī)）的業(yè)務(wù)用房改擴(kuò)建和設(shè)備配置。2009—2011年間，國(guó)家又安排了360億元，支持2176個(gè)縣醫(yī)院建設(shè)，加上2012年、2013年的新增項(xiàng)目，縣醫(yī)院建設(shè)覆蓋了包括試點(diǎn)縣在內(nèi)的絕大多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院。縣級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)用房破舊、設(shè)備陳舊老化的問(wèn)題已經(jīng)普遍得到解決，每個(gè)縣至少有1家醫(yī)院基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化水平。老百姓就醫(yī)環(huán)境、尤其是住院病房及設(shè)施大為改善。

改革醫(yī)保支付制度，減輕老百姓就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以新農(nóng)合為典型，醫(yī)保支付方式推進(jìn)較快，如把原來(lái)按服務(wù)項(xiàng)目累計(jì)疊加的計(jì)費(fèi)方式，改為按病種定額付費(fèi)方式。

按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要提供服務(wù)項(xiàng)目就能獲取收入，容易導(dǎo)致“過(guò)度服務(wù)”這種“負(fù)向激勵(lì)”。在按病種定額付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不用再追求提供更多服務(wù)項(xiàng)目，而只要按臨床路徑等質(zhì)量要求提供服務(wù)項(xiàng)目，收入并不因此而減少，形成了鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展內(nèi)部成本費(fèi)用管控的“正向激勵(lì)”，從外部要求醫(yī)院減少不必要的服務(wù)項(xiàng)目，控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)，轉(zhuǎn)變成醫(yī)院主動(dòng)、積極減少不必要的服務(wù)項(xiàng)目，從而控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)。同時(shí)，通過(guò)對(duì)基本醫(yī)保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費(fèi)用、參保人員負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)的監(jiān)控和管理，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的監(jiān)督和制約作用，保證老百姓在獲得較好服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，減少醫(yī)療費(fèi)用。

加強(qiáng)服務(wù)體系內(nèi)上下聯(lián)動(dòng)，方便老百姓就醫(yī)?？h級(jí)公立醫(yī)院改革強(qiáng)調(diào)以多種方式建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的縣級(jí)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、城市醫(yī)院分工協(xié)作機(jī)制?？h級(jí)公立醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)幫扶指導(dǎo)和人員培訓(xùn)，向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輪換派駐骨干醫(yī)師等，有利于基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升。同時(shí)，通過(guò)分級(jí)診療模式的逐步建立，縣級(jí)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間將建立便捷的轉(zhuǎn)診通道，縣級(jí)公立醫(yī)院為基層轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利。所有這些，將方便老百姓在本鄉(xiāng)本土就診，獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，不僅避免去外地就醫(yī)帶來(lái)更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以避免人生地不熟帶來(lái)生活、語(yǔ)言溝通等方面的不便。

通過(guò)前段時(shí)間改革，試點(diǎn)地區(qū)縣域范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力有所提升。浙江、江蘇、湖北新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2011年的住院病人中，留在縣內(nèi)比例分別為65%、82%和83%。2013年，這一比例都已超過(guò)85%。其余地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，到縣域范圍外去就醫(yī)的病人人數(shù)也有所下降。

引入社會(huì)資本辦醫(yī)，醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)給老百姓帶來(lái)好處。縣級(jí)公立醫(yī)院改革要求落實(shí)支持和引導(dǎo)社會(huì)資本辦醫(yī)政策。出臺(tái)一些包括土地、投融資、財(cái)稅、價(jià)格、產(chǎn)業(yè)等方面的鼓勵(lì)政策，落實(shí)在市場(chǎng)準(zhǔn)入、社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)、職稱評(píng)定等方面與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同等待遇。引入社會(huì)資本辦醫(yī)，不僅在擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)資源上有積極作用，也有利于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)的強(qiáng)化和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的建立，從而促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)化管理、提高服務(wù)能力、提升服務(wù)意識(shí)，最終老百姓從中受益。

衡量改革成敗的關(guān)鍵是老百姓是不是最終獲益。這不僅在于老百姓就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)是否減輕，更在于是否能得到有品質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，健康是否得到有效保護(hù)。為此，各級(jí)政府和醫(yī)改實(shí)施部門(mén)要有堅(jiān)強(qiáng)的政治決心、勇于探索的精神和善于創(chuàng)新的思路，真正為維護(hù)老百姓健康推進(jìn)改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改預(yù)期目標(biāo)。