裴強(qiáng),趙習(xí)德,桑文鳳

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,衛(wèi)輝 453100;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室,新鄉(xiāng) 453003)

參附注射液對慢性心力衰竭患者QRS波的影響

裴強(qiáng)1,趙習(xí)德1,桑文鳳2

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,衛(wèi)輝 453100;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室,新鄉(xiāng) 453003)

目的 探討慢性心力衰竭(CHF)患者心電圖QRS波時(shí)限與左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血漿N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平及美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)的關(guān)系;觀察參附注射液對CHF患者各指標(biāo)的影響。方法陽氣虛型CHF患者72例,隨機(jī)分為治療組和對照組各36例。兩組均給予常規(guī)治療,治療組加用參附注射液1.0 mL·kg-1·d-1,加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注,qd,共2周。治療前后測定心電圖QRS波時(shí)限、LVEF值及NT-proBNP水平并評(píng)定心功能分級(jí)。結(jié)果QRS波時(shí)限與LVEF間存在顯著負(fù)相關(guān),與NT-proBNP及NYHA分級(jí)間均存在顯著正相關(guān)(P＜0.05)。治療后兩組心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者增多,Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者減少,且治療組心功能改善優(yōu)于對照組(P＜0.05)。治療后兩組QRS波時(shí)限、血漿NT-proBNP水平較本組治療前均明顯下降,LVEF值增加;治療組血漿NT-proBNP水平明顯低于對照組(P＜0.05),兩組QRS波時(shí)限、LVEF值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療組治療前后QRS波時(shí)限差值及LVEF差值均大于對照組(P＜0.05)。結(jié)論CHF患者心電圖QRS波時(shí)限延長與血漿NT-proBNP水平升高及心功能減退密切相關(guān),可用于輔助判斷CHF病情及觀察藥物療效。參附注射液對陽氣虛型CHF患者有確切療效。

參附注射液;心力衰竭,慢性;QRS波時(shí)限;血漿N末端B型利鈉肽原

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一組常見的臨床綜合征,心功能損害呈持續(xù)進(jìn)展,為各種心臟病的終末階段,其發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑。重塑的心肌常合并傳導(dǎo)異常,心電圖表現(xiàn)為QRS波時(shí)限延長。研究顯示,CHF患者QRS波時(shí)限與心功能間均存在顯著相關(guān)性[1-2]。2009年9月至2012年3月,筆者觀察了CHF患者心電圖QRS波時(shí)限與左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、血漿N末端B型利鈉肽原(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)水平及美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能分級(jí)間的關(guān)系,同時(shí)通過觀察參附注射液對CHF患者各指標(biāo)的影響,以期明確參附注射液對CHF的療效及其可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]。中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4],中醫(yī)辨證為陽氣虛者。主證:①心悸,怔忡;②氣短;③疲倦乏力;④喘息;⑤畏寒肢冷。次證:①顏面或肢體浮腫;②自汗;③胸悶(痛);④尿少;⑤煩躁不安;⑥腹脹。具備主證2項(xiàng),次證2項(xiàng),舌淡胖、苔白或滑即可確診。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí);③原發(fā)病為冠心病、高血壓性心臟病和原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病;④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他病因所致心力衰竭,如瓣膜性心臟病、甲狀腺疾病、先天性心臟病等;②活動(dòng)性心肌炎、急性心肌梗死、2周內(nèi)的不穩(wěn)定型心絞痛;③孕婦或哺乳期婦女;④并發(fā)肝、腎、腦、內(nèi)分泌及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;⑤有精神異常及不愿合作者;⑥凡有能增加死亡率的因素:如心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻性心肌病、未修補(bǔ)的瓣膜病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、有明顯感染者等,均不入選。入選患者均由新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科收治,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共72例。年齡38～78歲,其中男41例,女31例。按NYHA分級(jí),心功能Ⅱ級(jí)14例,Ⅲ級(jí)41例,Ⅳ級(jí)17例。隨機(jī)分為治療組和對照組各36例。兩組的性別、年齡、病程等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 治療均遵循《慢性心力衰竭診斷治療指南》[3],囑患者臥床休息、低鹽低脂飲食,存在呼吸障礙者給予吸氧。對照組常規(guī)選擇利尿藥、血管緊張肽轉(zhuǎn)換酶抑制藥(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)或血管緊張肽受體拮抗藥(angiotensin receptor antagonist,ARB)、β-受體阻斷藥治療,必要時(shí)選用醛甾酮受體拮抗藥,洋地黃類強(qiáng)心藥及硝酸酯類等藥物治療。在此基礎(chǔ)上,治療組另外給予參附注射液(雅安三九藥業(yè)公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字Z51020664,規(guī)格:每支10 mL)1.0 mL·kg-1·d-1加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注,qd。兩組觀察周期均為2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①心電圖QRS波時(shí)限,采用體表心電圖(振幅10 mm·mV-1,走紙速度25 mm·s-1),觀測室上性心律,在Ⅱ?qū)?lián)選擇最寬的QRS波進(jìn)行測量。每例測量3個(gè)QRS波群時(shí)限,取其平均值;②超聲心動(dòng)圖,采用美國GE公司Vivid7型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為3.5 MHz,由本院彩超室專人測定LVEF;③NT-proBNP,受試者安靜狀態(tài)下經(jīng)靜脈取血3 mL,由本院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測。以上指標(biāo)治療前后各檢測1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,治療前后比較采用配對t檢驗(yàn),兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用絕對數(shù)和率表示,采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson、非參數(shù)Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 QRS波時(shí)限、LVEF值、血漿NT-proBNP水平及NYHA分級(jí)間相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示,QRS波時(shí)限與LVEF間存在顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.90,P＜0.05),與NT-proBNP及NYHA分級(jí)間均存在顯著正相關(guān)(r= 0.78,P＜0.05;r=0.63,P＜0.05)。

2.2 兩組治療前后心功能NYHA分級(jí)比較 結(jié)果見表1。治療前兩組心功能分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組心功能Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者增多,Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者減少;經(jīng)秩和檢驗(yàn)治療組心功能改善優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.3 兩組治療前后QRS波時(shí)限、血漿NT-proBNP水平、LVEF值比較 結(jié)果見表2。治療前兩組QRS波時(shí)限、血漿NT-proBNP水平、LVEF值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組QRS波時(shí)限、血漿NT-proBNP水平較本組治療前均明顯下降,LVEF值增加;治療組血漿NT-proBNP水平明顯低對照組(P＜0.05),兩組QRS波時(shí)限、LVEF值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。治療后治療組QRS波時(shí)限減小及LVEF值增加的程度(即治療前后的差值)大于對照組(P＜0.05)。

2.4 不良事件 治療期間,對照組1例因發(fā)生急性心肌梗死死亡,1例發(fā)生猝死;兩組均未見明顯藥物不良反應(yīng)。

3 討論

隨著人口老齡化,CHF的發(fā)病率和死亡率也日益增加,有臨床癥狀的患者5年存活率與惡性腫瘤相仿[3],正在成為21世紀(jì)最重要的心血管疾病之一,嚴(yán)重危害人類健康。CHF存在持續(xù)的神經(jīng)內(nèi)分泌激活、細(xì)胞因子的活化、細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)通路的改變和血液動(dòng)力學(xué)異常,呈進(jìn)行性病理改變,一旦開始,即使沒有新的損傷因素,臨床亦處于穩(wěn)定階段,仍可通過心肌重構(gòu)不斷發(fā)展。由于代償機(jī)制的負(fù)面影響及心肌細(xì)胞能量代謝異常所導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死、纖維化,致使心肌整體收縮力下降,射血分?jǐn)?shù)減小;心室順應(yīng)性下降,室壁張力異常,NT-proBNP分泌增加[5]。心肌長期缺血、缺氧會(huì)對心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)以及心肌除極、復(fù)極產(chǎn)生影響,從而使QRS波時(shí)限發(fā)生改變[6]。雖然心臟超聲是臨床最常用的檢測心功能的手段,但超聲結(jié)果的準(zhǔn)確性有可能受到操作醫(yī)生技能和臨床經(jīng)驗(yàn)的影響。如果CHF患者存在嚴(yán)重瓣膜反流或心律失常,也會(huì)對心功能判定產(chǎn)生一定影響。血漿NT-proBNP水平是評(píng)價(jià)CHF患者病情嚴(yán)重程度的敏感、客觀指標(biāo),較B型利鈉肽(B-type netriuretic peptide,BNP)有更長的半衰期和更好的穩(wěn)定性[7],其水平變化與心力衰竭嚴(yán)重程度密切相關(guān)[8]。但其受心臟負(fù)荷狀態(tài)及藥物影響較大,且價(jià)格偏高而難以在基層醫(yī)院推廣。NYHA分級(jí)主要根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)耐量來評(píng)價(jià)心功能,帶有較強(qiáng)的主觀性。心電圖則操作簡便、客觀、準(zhǔn)確,其QRS波時(shí)限反映心肌生物電活動(dòng)異常。本研究結(jié)果顯示:QRS波時(shí)限與LVEF值、血漿NT-proBNP水平及NYHA分級(jí)間均有良好的相關(guān)性,作為心臟疾病的常規(guī)檢查之一,可能是輔助判斷CHF病情及觀察藥物療效的良好客觀指標(biāo)。

表1 兩組患者治療前后心功能NYHA分級(jí)比較Tab.1 Comparison of NYHA functional classification between the two groups before and after treatment

表2 兩組治療前后QRS、血漿NT-proBNP水平、LVEF值比較Tab.2 Comparison of serum levels of NT-proBNP and LVEF between the two groups before and after treatment ±s

表2 兩組治療前后QRS、血漿NT-proBNP水平、LVEF值比較Tab.2 Comparison of serum levels of NT-proBNP and LVEF between the two groups before and after treatment ±s

與本組治療前比較,*1P＜0.05;與對照組同期比較,*2P＜0.05Compared with the same group before treatment,*1P＜0.05;compared with the control group in the same time,*2P＜0.05

組別與時(shí)間例數(shù)QRSQRS差值ms NT-proBNP/ (ng·L-1) LVEFLVEF差值%對照組治療前36117.97±27.163 990.56±2 520.6543.33±10.17治療后34111.06±22.65*14.50±6.652 285.88±959.88*146.59±7.94*12.53±4.36治療組治療前36120.58±25.334 187.50±3 023.6042.39±10.36治療后36109.08±18.29*111.50±9.41*21 747.78±868.68*1*248.22±7.76*15.83±4.69*2

盡管利尿藥、ACEI、β-受體阻斷藥等已成為治療CHF的基礎(chǔ)藥物寫入指南,由于受限于藥物本身的適應(yīng)證及不良反應(yīng),CHF病因的多樣性及疾病本身病理機(jī)制的復(fù)雜性,以及患者可能存在的多種伴發(fā)疾病,聯(lián)合中藥成為治療本病新的選擇[9]。CHF屬于中醫(yī)學(xué)的“心悸、怔忡、水腫、喘證”等范疇。目前臨床尚無統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[10]。鄧鐵濤將其分為氣陰兩虛證和氣陽兩虛證[11]。本試驗(yàn)據(jù)此將陽虛(氣虛)或兼血瘀者納入觀察對象。臨床與基礎(chǔ)研究表明,參附注射液對CHF有一定療效[12-13]。本研究從對QRS波時(shí)限、LVEF值、血漿NT-proBNP水平及心功能NYHA分級(jí)等方面的影響進(jìn)一步明確參附注射液治療CHF的療效。參附注射液為紅參和黑附片的提取物,取自薛己《正體類要》之“參附湯”。人參味甘,微苦,性微溫,歸心、脾、肺經(jīng)。能大補(bǔ)元?dú)?益氣固脫,重在補(bǔ)后天之本。附子味辛,甘,性大熱,歸心、腎、脾經(jīng)。有回陽救逆、溫腎助陽等功效,上能助心陽以通脈,下能溫腎陽以益少火,重在固先天之根。兩藥共為君藥,相互促進(jìn),溫陽益氣,強(qiáng)心救逆,相得益彰。恰合入組患者之中醫(yī)病機(jī)?，F(xiàn)代藥理研究表明:人參能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增強(qiáng)心肌血流量,減少缺血心臟冠脈竇中的乳酸含量,促進(jìn)細(xì)胞對葡萄糖的攝取和利用;抑制心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶的活性,促進(jìn)Na+-Ca2+交換,從而增強(qiáng)心肌收縮力,同時(shí)還能促進(jìn)兒茶酚胺釋放,產(chǎn)生類腎上腺素樣強(qiáng)心作用;人參還能影響環(huán)核苷酸含量,改善血流動(dòng)力學(xué),具有抗休克、抗疲勞、抗心律失常等作用。附子具有強(qiáng)心、抗心律失常、改善心肌缺血、降低周圍血管阻力等作用,并能調(diào)節(jié)血壓,抗休克,增強(qiáng)腎上腺素對心肌的作用[14]。本研究結(jié)果顯示,對于陽氣虛型CHF患者,在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用參附注射液, QRS波時(shí)限、LVEF值、血漿NT-proBNP水平及心功能NYHA分級(jí)改善程度均明顯優(yōu)于單純西藥治療。

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DOI 10.3870/yydb.2013.11.019

Effect of Shenfu Injection on QRS Complex in Patients with Chronic Heart Failure

PEI Qiang1,ZHAO Xi-de1,SANG Wen-feng2
(1.Department of Integrative Medicine,the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University,Weihui 453100,China;2.Medical Teaching and Research Section,Xinxiang Medical University,Xinxiang 453003,China)

ObjectiveTo investigate the relationship among electrocardiogram QRS complex duration,left ventricular ejection fraction(LVEF),N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP)and their relation to New York Heart Association (NYHA)functional classification in patients with chronic heart failure(CHF),and observe the intervention effects ofShenfuinjection(SFI)on patients with CHF.MethodsA total of 72 CHF patients were randomly assigned to treatment group(36 cases)and control group(36 cases).Patients in the control group received standard care,and those in the treatment group received standard care plus 1.0 mL·kg-1·d-1of SFI in 5%glucose for two weeks.Before and after the treatments,the electrocardiogramQRS complex duration,LVEF,NT-proBNP were measured and NYHA functional classification was evaluated.ResultsElectrocardiogram QRS complex duration was negatively correlated with LVEF and was positively correlated with NT-proBNP and NYHA functional classification(P＜0.05).After the treatment,the proportion of patients with NYHA classⅠ-Ⅱsignificantly increased and classⅢ-Ⅳsignificantly decreased in both groups.The treatment group was superior to the control group in reinstating cardiac function(P＜0.05).After the treatment,electrocardiogram QRS complex duration and the levels of NT-proBNP were significantly descended and LVEF were significantly ascended in both groups(P＜0.05).The level of NT-proBNP in the treatment group was significantly lower than in the control group(P＜0.05),but electrocardiogram QRS complex duration and LVEF did not show significant difference.The prior-and post-treatment difference in electrocardiogram QRS complex duration and LVEF was more obvious in the treatment group than in the control(P＜0.05).ConclusionThe extension of electrocardiogram QRS complex duration is correlated with plasma NT-proBNP elevation and cardiac dysfunction,which can be used as a reference for disease progression or medication efficacy.SFI is effective on CHF of the yang-qi deficiency type.

Shenfuinjection;Heart failure,chronic;QRS complex duration;N-terminal pro-brain natriuretic peptide

R286;R541

B

1004-0781(2014)11-1470-04

2012-11-21

2013-01-28

裴強(qiáng)(1974-),男,河南衛(wèi)輝人,副主任醫(yī)師,碩士,從事中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管病研究。電話:0373-4402024,E-mail:936016411@qq.com。

桑文鳳(1962-),女,河南延津人,副教授,從事中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管病研究。E-mail:peiruoshui@yahoo. com.cn。