李 佳，龍安華,2，張里程，唐佩福*

（1解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100853；2南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 300071）

老年髖部骨折有很高的致死率，文獻(xiàn)報(bào)道1年死亡率高達(dá)14%～36%[1?5]。老年患者多數(shù)營養(yǎng)不良，髖部骨折患者40%～60%都合并營養(yǎng)不良[6,7]。文獻(xiàn)報(bào)道營養(yǎng)不良會(huì)增加感染、褥瘡、肌力減弱、呼吸功能差、心肌功能減退以及死亡的發(fā)生[8?9]。術(shù)前的營養(yǎng)狀況對(duì)于外科手術(shù)的預(yù)后有很大的影響，同樣也包括骨科手術(shù)[10]。對(duì)于老年人來說，營養(yǎng)不良狀態(tài)被認(rèn)為是髖部骨折的一個(gè)普通誘因以及較差預(yù)后的預(yù)測因子[8,11,12]。

臨床上用于評(píng)估營養(yǎng)不良狀態(tài)的工具繁瑣、花費(fèi)大且敏感度不高[10,13,14]。Koval等[15]最早采用入院血清白蛋白（albumin，ALB）以及淋巴細(xì)胞總數(shù)（total lymphocyte count，TLC）作為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的預(yù)測指標(biāo)，但ALB、TLC與髖部骨折預(yù)后的相關(guān)性尚不明確。本研究評(píng)估入院時(shí)ALB及TLC與老年髖部骨折術(shù)后臨床預(yù)后的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

病例選自2006年7月至2010年12月于解放軍總醫(yī)院行手術(shù)治療的老年股骨近端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲、采取手術(shù)治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、多發(fā)傷患者。患者基本情況及手術(shù)情況從我院電子病歷系統(tǒng)獲得，入院時(shí)ALB及TLC等化驗(yàn)結(jié)果從我院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)調(diào)取，將其作為評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀態(tài)的參數(shù)。將二者均低于正常值定義為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良狀態(tài)。結(jié)合二者將患者分為4組：A組，ALB≥35g/L，TLC≥1.5×109/L；B組，ALB≥35g/L，TLC＜1.5×109/L；C組，ALB＜35g/L，TLC≥1.5×109/L；D組，ALB＜35g/L，TLC＜1.5×109/L。所有病例電話或門診約談隨訪12個(gè)月。

1.2 患者臨床預(yù)后評(píng)估

使用5個(gè)臨床參數(shù)來評(píng)估患者預(yù)后：（1）患者住院時(shí)間（＞30d或者≤30d）；（2）住院并發(fā)癥；（3）住院期間死亡率；（4）術(shù)后3個(gè)月死亡率；（5）術(shù)后12個(gè)月死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)用SPSSl3.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。分類變量及構(gòu)成比的比較使用方差分析，連續(xù)性變量若服從正態(tài)分布及方差齊性則采用t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)。根據(jù)Kaplan-Meier方法計(jì)算病死率，使用log-rank檢驗(yàn)比較各組患者生存時(shí)間差異，并采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

自2006年7月至2010年12月我院共收治老年髖部骨折患者753例，年齡60～99歲，平均72.5歲，女性515例，男性238例。其中股骨頸骨折364例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折389例。股骨頸骨折患者采用全髖置換術(shù)122例，人工雙極股骨頭置換術(shù)242例；轉(zhuǎn)子間骨折均采取閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后隨訪640例，失訪113例。

所有患者入院前在急診均進(jìn)行ALB及TLC檢測。640例患者中低ALB患者283例（44.2%），低TLC患者為435例（68%）。低ALB患者（C，D組）比ALB正常的患者（A，B組）年齡大（P＝0.016）；TLC低的患者（B，D組）年齡比TLC正常組（A，C組）年齡大（P＝0.024）。

640例患者按照上述分組描述分為4組（表1），4組之間的年齡有明顯差異，D組患者年齡最大（P＝0.018），平均住院時(shí)間最長（P＝0.047），住院期間并發(fā)癥發(fā)生率最高（9.2%），A組患者平均住院時(shí)間及住院期間并發(fā)癥最低。D組中有11例（4.2%）患者在住院期間死亡，14例（6.7%）患者在術(shù)后3個(gè)月死亡，35例（16.7%）患者在術(shù)后12個(gè)月死亡，D組各時(shí)間點(diǎn)死亡率均高于其他組（P＜0.05）。

Kaplan-Meier生存曲線如圖1所示，D組中患者的死亡率最高，A組的死亡率最低。采用COX回歸分析將年齡、性別及骨折類型納入多因素分析模型進(jìn)行校正（表2），結(jié)果顯示，年齡、ALB及TLC為患者術(shù)后1年死亡的重要危險(xiǎn)因素。其死亡風(fēng)險(xiǎn)比分別為ALB（HR 0.928，95%CI：0.886～0.991）、年齡（HR 1.028，95%CI：1.006～1.082）和TLC（HR 0.673，95%CI：0.323～0.942）。

表1 患者分組情況及臨床預(yù)后結(jié)果比較Table 1 Comparison of clinical data and prognosis among 4 groups

圖1 Kaplan-Meier方法計(jì)算640例患者累計(jì)存活率Figure 1 Kaplan-Meier cumulative survival rate for 640 patients

表2 患者術(shù)后12個(gè)月病死率的COX回歸分析Table 2 Multivariate analysis for risk factors of post-operative 12-month mortality

3 討 論

隨著人口老齡化進(jìn)程，老年髖部骨折越來越受到骨科醫(yī)師的重視。老年髖部骨折的治療目標(biāo)是使患者恢復(fù)傷前的功能水平、避免功能喪失及其帶來的相關(guān)并發(fā)癥。如果患者身體條件允許，對(duì)髖部骨折行手術(shù)治療的必要性已毋庸置疑，它可減少由于保守治療帶來的髖內(nèi)翻畸形、肺部感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥。但由于老年人機(jī)體的老化、各臟器功能的減退、營養(yǎng)不良及伴發(fā)疾病等因素，使這類患者圍手術(shù)期存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。

Velanovich[16]報(bào)道了520例外科手術(shù)患者，圍手術(shù)期營養(yǎng)不良年齡＜30歲患者比例為4.9%，而＞60歲的患者營養(yǎng)不良比例為17.4%。髖部骨折的老年人的營養(yǎng)狀態(tài)一般都較差。本研究患者平均年齡為72.5歲，營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯更高。機(jī)體營養(yǎng)不良可導(dǎo)致免疫功能的降低、組織器官萎縮及心情抑郁等，導(dǎo)致患者的感染率增加，手術(shù)切口愈合延遲，生活質(zhì)量下降等。

營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)可采用不同學(xué)科方法進(jìn)行檢測，包括人類學(xué)、生化學(xué)、免疫學(xué)、生理學(xué)、放射和核醫(yī)學(xué)等，其檢測方法不盡相同，規(guī)范不一。目前尚無一個(gè)被公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷營養(yǎng)不良。在生化學(xué)指標(biāo)中，ALB的檢測方法比較規(guī)范且統(tǒng)一，結(jié)果可靠性高，因此，有些報(bào)道將其作為判斷相關(guān)預(yù)后的因素[1,15,17?19]。但這些研究僅證實(shí)利用ALB及TLC可有效預(yù)測患者營養(yǎng)不良狀態(tài)。對(duì)髖部骨折中低ALB與致死率、并發(fā)癥以及住院時(shí)長的相關(guān)性報(bào)道較少，加之研究樣本量較少，使得結(jié)論的可靠性受到影響。本研究顯示，老年髖部骨折患者術(shù)前ALB低下不僅反映患者營養(yǎng)不良，更是住院并發(fā)癥及早期死亡的預(yù)測因素。

營養(yǎng)不良不僅增加患者圍手術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，影響患者術(shù)后功能鍛煉，從而阻礙患者康復(fù)[20,21]。因此，本研究不僅分析老年髖部骨折患者在入院前ALB及TLC與臨床預(yù)后的相關(guān)性，還分析了兩者與患者術(shù)后30d、3個(gè)月及1年的死亡率。在此組病例中，17例（2.6%）患者在術(shù)后30d死亡，3個(gè)月死亡患者為28例（4.4%），12個(gè)月死亡患者為64例（10%）。其中D組各時(shí)間點(diǎn)死亡率均高于其他組（P＜0.05），經(jīng)過Cox回歸分析校正年齡、性別及骨折類型后，ALB＜35g/L，TLC＜1.5×109/L的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)仍明顯高于對(duì)照組（A組）。Symeonidis等[22]報(bào)道了存在異常ALB及TLC的患者1年致死率為50%；在一組研究中，Koval等[15]稱上述兩項(xiàng)指標(biāo)異常的患者1年致死率是正?；颊叩?.5倍，本研究也得到了相同的結(jié)論。因此我們認(rèn)為，如果盡早糾正老年髖部骨折患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，將有助于減少老年髖部骨折患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及病死率。

由于本文為回顧性研究，盡管樣本量很大，但是與前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究相比，結(jié)果的價(jià)值和意義會(huì)受到一定的影響。作者將設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)術(shù)前糾正低ALB和低TLC狀態(tài)對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及病死率的影響，并對(duì)臨床治療這類患者給出可操作性的指導(dǎo)建議或方案。

ALB和TLC可以作為髖部骨折患者預(yù)后的預(yù)測因子。它們能提供可靠的預(yù)測信息，數(shù)值低下的患者補(bǔ)充充足的能量后，可以大大降低相關(guān)并發(fā)癥及為良好的預(yù)后創(chuàng)造有利條件。由于此種檢測方法簡單、便宜并且有效，能為髖部骨折的治療降低不少費(fèi)用，因此，建議臨床醫(yī)師常規(guī)檢查ALB及TLC，并注意及時(shí)糾正老年髖部骨折患者營養(yǎng)不良狀態(tài)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Lee HP, Chang YY, Jean YH,et al.Importance of serum albumin level in the preoperative tests conducted in elderly patients with hip fracture[J].Injury, 2009, 40(7):756?759.

[2]Panula J, Pihlajamaki H, Mattila VM,et al.Mortality and cause of death in hip fracture patients aged 65 or older—a population-based study[J].BMC Musculoskelet Disord,2011, 12(1): 105.

[3]Johnston AT, Barnsdale L, Smith R,et al.Change in long-term mortality associated with fractures of the hip:evidence from the Scottish hip fracture audit[J].J Bone Joint Surg Br, 2010, 92(7): 989?993.

[4]Cameron ID, Chen JS, March LM,et al.Hip fracture causes excess mortality owing to cardiovascular and infectious disease in institutionalized older people: a prospective 5-year study[J].J Bone Miner Res, 2010,25(4): 866?872.

[5]Parker M, Johansen A.Hip fracture[J].BMJ, 2006,333(7557): 27?30.

[6]Mila Villarroel R, Formiga F, Duran Alert P,et al.Prevalence of malnutrition in Spanish elders: systematic review[J].Med Clin (Barc), 2012, 139(11): 502?508.

[7]Garcia-Casanova MC, Estevez-Pereda MI, Valverde-Quintairos MA,et al.Nutritional status in patients older than 65 after a hip fracture[J].Enferm Clin, 2011, 21(2):75?83.

[8]Avenell A, Handoll HH.Nutritional supplementation for hip fracture after care in older people[J].Cochrane Database Syst Rev, 2010, (1): CD001880.

[9]Guo JJ, Yang H, Qian H,et al.The effects of different nutritional measurements on delayed wound healing after hip fracture in the elderly[J].J Surg Res, 2010, 159(1):503?508.

[10]Gumieiro DN, Rafacho BP, Goncalves AF,et al.Mini Nutritional Assessment predicts gait status and mortality 6 months after hip fracture[J].Br J Nutr, 2013, 109(9):1657?1661.

[11]Miyanishi K, Jingushi S, Torisu T.Mortality after hip fracture in Japan: the role of nutritional status[J].J Orthop Surg (Hong Kong), 2010, 18(3): 265?270.

[12]O’Daly BJ, Walsh JC, Quinlan JF,et al.Serum albumin and total lymphocyte count as predictors of outcome in hip fractures[J].Clin Nutr, 2010, 29(1): 89?93.

[13]Batsis JA, Huddleston JM, Melton LJ,et al.Body mass index and risk of adverse cardiac events in elderly patients with hip fracture: a population-based study[J].J Am Geriatr Soc, 2009, 57(3): 419?426.

[14]Botella-Carretero JI, Iglesias B, Balsa JA,et al.Perioperative oral nutritional supplements in normally or mildly undernourished geriatric patients submitted to surgery for hip fracture: a randomized clinical trial[J].Clin Nutr, 2010, 29(5): 574?579.

[15]Koval KJ, Maurer SG, Su ET,et al.The effects of nutritional status on outcome after hip fracture[J].J Orthop Trauma, 1999, 13(3): 164?169.

[16]Velanovich V.The value of routine preoperative laboratory testing in predicting postoperative complications: a multivariate analysis[J].Surgery, 1991,109(3 Pt 1): 236?243.

[17]Nakano T, Kuwabara A, Tanaka K.Overestimated serum albumin levels in patients with hip fracture[J].Clin Nutr,2011, 30(2): 261; author reply 262.

[18]Pimlott BJ, Jones CA, Beaupre LA,et al.Prognostic impact of pre-operative albumin on short-term mortality and complications in patients with hip fracture[J].Arch Gerontol Geriatr, 2011, 53(1): 90?94.

[19]Mizrahi EH, Blumstein T, Arad M,et al.Serum albumin levels predict cognitive impairment in elderly hip fracture patients[J].Am J Alzheimers Dis Other Demen, 2008,23(1): 85?90.

[20]Fiatarone Singh MA.Exercise, nutrition and managing hip fracture in older persons[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2014, 17(1): 12?24.

[21]Dovjak P, Iglseder B, Mikosch P,et al.Treatment and prevention of postoperative complications in hip fracture patients: infections and delirium[J].Wien Med Wochenschr, 2013, 163(19?20): 448?454.

[22]Symeonidis PD, Clark D.Assessment of malnutrition in hip fracture patients: effects on surgical delay, hospital stay and mortality[J].Acta Orthop Belg, 2006, 72(4):420?427.