鄒學(xué)軍，夏中元，趙博，侯家保，江瑩

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，武漢 430060)

·藥物與臨床·

依托咪酯/丙泊酚混合液用于老年患者門診無痛內(nèi)窺鏡麻醉*

鄒學(xué)軍，夏中元，趙博，侯家保，江瑩

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，武漢 430060)

目的 觀察丙泊酚和依托咪酯按20 mg∶2 mg比例充分混合后用于老年患者門診無痛內(nèi)窺鏡麻醉的效果。方法擇期門診無痛胃鏡或腸鏡診療老年患者120例,隨機(jī)分為3組:丙泊酚組(P組)、依托咪酯脂肪乳劑組(E組)、丙泊酚/依托咪酯混合組(EP組),每組40例。P組靜脈注射1%丙泊酚注射液15 mL,E組靜脈注射0.2%依托咪酯15 mL,EP組靜脈注射1%丙泊酚注射液10 mL+0.2%依托咪酯5 mL混合液。各組用藥前均單次緩慢注射舒芬太尼5 μg,然后以200 mL·h-1速度持續(xù)泵注以上各藥直至患者腦電雙頻指數(shù)(BIS)值降至50,隨即停止泵藥并開始手術(shù)。記錄各組注藥前(t1)和注藥后1(t2)、2(t3)、3(t4)、5(t5)、10 min(t6)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)值,比較各組注射痛、肌陣攣、惡心、嘔吐發(fā)生率。結(jié)果EP組給藥后血壓、HR相對穩(wěn)定,血壓較P組降低明顯減輕(P＜0.05)。EP組注藥所引起的注射痛和肌陣攣發(fā)生率為12.5%和15.0%,注射痛發(fā)生率顯著低于P組(72.5%,P＜0.05);肌陣攣發(fā)生率顯著低于E組的(70%,P＜0.05)。3組間蘇醒時間無明顯不同(P＞0.05)。結(jié)論丙泊酚和依托咪酯混合液用于無痛內(nèi)窺鏡麻醉,各自藥物所致的不良反應(yīng)降低,患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,注射痛與肌陣攣發(fā)生率低,蘇醒迅速、徹底,較兩藥各自單用具有相對優(yōu)勢,值得臨床推廣應(yīng)用。

丙泊酚；依托咪酯；血流動力學(xué)；門診；內(nèi)窺鏡麻醉

丙泊酚和依托咪酯各自單獨(dú)用于門診無痛診療麻醉的方法已在臨床廣泛采用。但兩種藥物均有不良反應(yīng),丙泊酚主要表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)抑制作用和注射痛[1]。依托咪酯對心血管系統(tǒng)影響較小,但其半衰期較丙泊酚長,同時有較高的肌陣攣發(fā)生率。兩藥均為脂肪乳劑,2013年1～6月,筆者將丙泊酚和依托咪酯脂肪乳劑按20 mg∶2 mg比例充分混勻,用于門診老年患者無痛胃腸鏡診療靜脈全身麻醉(全麻),觀察其是否能發(fā)揮各自優(yōu)點(diǎn)的同時又減少兩藥單獨(dú)使用的不良反應(yīng),以期為門診無痛診療提供一種可選擇的、安全合理且易于推廣的全麻方法,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):120例美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology,ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級,在門診擬行無痛胃腸鏡診療的老年患者,年齡65～77歲,無心血管疾病及其他并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):排除術(shù)前存在明顯循環(huán)功能障礙、血常規(guī)和血生化指標(biāo)異常者。隨機(jī)分成3組:丙泊酚組(P組),依托咪酯組(E組),丙泊酚/依托咪酯組(EP組),每組40例。3組患者年齡、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 入室后開放肘正中靜脈,連接三通,緩慢輸入0.9%氯化鈉溶液維持靜脈通道。面罩吸入100%氧氣,3～5 L·min-1,連接監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index,BIS)等指標(biāo)。P組抽取1%丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H19990282)15 mL,E組抽取0.2%依托咪酯注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20020511)15 mL,EP組抽取1%丙泊酚注射液10 mL+0.2%依托咪酯注射液5 mL混合,共15 mL。3組患者均先靜脈內(nèi)緩慢注射舒芬太尼5 μg,然后連接輸注泵,以200 mL·h-1速度持續(xù)注藥,直至患者BIS值降至50,停止泵藥并開始治療。整個操作過程中出現(xiàn)收縮壓(systolic blood pressure,SBP)低于90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)時或低于基礎(chǔ)值的20%時靜脈注射麻黃素5 mg。心率(heart rate,HR)低于55次·min-1時靜脈注射阿托品予以糾正。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉前(t1)及給藥后1 min(t2)、2 min(t3)、3 min(t4)、5 min(t5)、10 min(t6)的SBP、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、HR、氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)值。②注射痛發(fā)生率。采用4級評分法:0分,無疼痛;1分,口述疼痛;2分,有縮臂反應(yīng);3分,既口述疼痛又有縮臂反應(yīng)。③肌陣攣發(fā)生率。④停止泵藥后患者的喚醒時間、出室時間。⑤觀察患者蘇醒期的惡心與嘔吐情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用行×列表資料的Χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SBP、DBP、HR及SpO2變化 EP組患者給藥后各時點(diǎn)SBP值與麻醉前比較無明顯變化,P組患者t2、t3、t4SBP明顯低于基礎(chǔ)值(P＜0.05),且均顯著低于EP組同時點(diǎn)相應(yīng)數(shù)值。3組患者用藥后HR和t1比較,均明顯下降(P＜0.05),但不同組間同時點(diǎn)HR比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組患者各時間點(diǎn)SpO2均＞98%(表1)。

2.2 注射痛 P組注射痛發(fā)生率72.5%,明顯高于E組(12.5%,P＜0.05)和EP組(15.0%,P＜0.05),E組和EP組注射痛發(fā)生率基本相同,見表2。

2.3 肌陣攣 P組無肌陣攣發(fā)生,EP組患者用藥后肌陣攣發(fā)生率15.0%,E組用藥后肌陣攣發(fā)生率70.0%, EP組與E組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 蘇醒期情況 各組于手術(shù)結(jié)束后均迅速徹底清醒,喚醒時間、出手術(shù)室時間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。各組手術(shù)期間均無惡心嘔吐出現(xiàn)。

表1 3組患者各時間點(diǎn)SBP、DBP、HR測定結(jié)果

3 討論

目前門診無痛胃腸鏡的檢查和治療多選用丙泊酚或者依托咪酯。丙泊酚有起效快、作用時間短、蘇醒徹底等優(yōu)點(diǎn),但丙泊酚對心肌具有負(fù)性肌力效應(yīng),同時擴(kuò)張外周血管,降低交感縮血管神經(jīng)活性作用。這些不良反應(yīng)對老年患者存在安全隱患,尤其是心肺功能較差的老年患者,可導(dǎo)致血壓劇烈下降,甚至引起心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。其另一個不良反應(yīng)為注射痛,為減少丙泊酚注射痛的發(fā)生率,人們常在注射該藥前注入利多卡因[2-3]。

表2 3組患者注射痛發(fā)生情況

表3 3組患者停止泵藥后喚醒時間與出手術(shù)室時間比較 min,±s

表3 3組患者停止泵藥后喚醒時間與出手術(shù)室時間比較 min,±s

組別例數(shù)喚醒時間出手術(shù)室時間P組407.0±2.235.8±5.5 E組407.5±1.637.2±6.7 EP組407.5±1.537.6±7.0

依托咪酯具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)優(yōu)點(diǎn),在老年患者全麻誘導(dǎo)中廣泛應(yīng)用。但其消除半衰期較丙泊酚長,且對腎上腺皮質(zhì)功能有一定抑制作用,注射時肌陣攣發(fā)生率較高。肌陣攣可以導(dǎo)致術(shù)后肌痛、血清鉀升高、飽食患者的誤吸率增加等并發(fā)癥,同時也影響胃腸鏡檢查的操作。預(yù)先給予苯二氮 類等藥物可有效降低依托咪酯引起的肌陣攣[4]。

為充分利用兩藥優(yōu)點(diǎn),達(dá)到靜脈麻醉藥的合理應(yīng)用,目前已有研究報道將兩藥聯(lián)合或按一定比例混合后用于全麻的誘導(dǎo)。依托咪酯與丙泊酚按1∶1的比例混合后應(yīng)用和單獨(dú)使用相比,達(dá)到相同麻醉深度所需的時間更短,用藥量更少[5];血流動力學(xué)比單純使用丙泊酚更穩(wěn)定;注射痛和肌陣攣的發(fā)生率降低[6]。

本研究反映依托咪酯與丙泊酚混合后可以安全用于門診老年患者無痛胃腸鏡的麻醉,與文獻(xiàn)報道相似[5]。結(jié)果證實(shí)在老年患者中應(yīng)用混合液進(jìn)行門診無痛胃腸鏡檢查和治療時,其最大優(yōu)點(diǎn)是用藥后心血管功能抑制較小,血流動力學(xué)穩(wěn)定。在預(yù)先給予舒芬太尼5 μg后,注射痛和肌陣攣的發(fā)生更少,蘇醒時間和質(zhì)量并未受影響,蘇醒迅速、徹底。

綜上所述,丙泊酚和依托咪酯混合用于老年患者的門診無痛內(nèi)窺鏡診療麻醉,其血流動力學(xué)平穩(wěn)、注射痛和肌陣攣發(fā)生率低,而且蘇醒迅速徹底。為老年患者門診無痛麻醉提供了一種新的、合理的用藥模式。

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DOI 10.3870/yydb.2014.03.019

R57;R971.2

A

1004-0781(2014)03-0339-03

2013-08-20

2013-09-15

*湖北省教育廳科研項(xiàng)目(B2013170)

鄒學(xué)軍(1974-),男,湖北宜昌人,副主任醫(yī)師,碩士,研究方向:臨床麻醉與麻醉藥理。E-mail：zouxuejun2011@163.com。

夏中元(1966-),男,湖北麻城人,主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師,研究方向:圍術(shù)期重要臟器保護(hù)。E-mail：xiazhongyan2005@aliyun.com。