李偉 （國家體育總局運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所體育醫(yī)院，100061）

校園運(yùn)動損傷及預(yù)防措施（九）
——踝關(guān)節(jié)損傷的防治

李偉 （國家體育總局運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所體育醫(yī)院，100061）

一、踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征分為軟組織撞擊和骨性撞擊。骨性撞擊綜合征主要包括足球踝、距后三角骨損傷以及滑膜軟骨瘤病等。在運(yùn)動中常見的是軟組織撞擊綜合征，現(xiàn)主要介紹本方面的內(nèi)容。

踝關(guān)節(jié)扭傷后，踝關(guān)節(jié)周圍的韌帶組織也隨之損傷，反復(fù)的扭傷或者運(yùn)動可以導(dǎo)致?lián)p傷的韌帶組織嵌入前外側(cè)溝內(nèi)，撕裂的韌帶在愈合過程中會出現(xiàn)增生、肥厚以及瘢痕形成，損傷的韌帶組織在外側(cè)溝內(nèi)受到撞擊可引起周圍滑膜組織的炎性增生，造成局部腫脹和疼痛（見圖1、2）。

圖1 滑膜撞擊

圖2 脛腓前韌帶撞擊

（一）主要臨床表現(xiàn)

本病主要是在運(yùn)動后加重，休息后部分癥狀緩解?？捎商囟ǖ膭幼饕?，可伴有“打軟”感。關(guān)節(jié)間隙壓痛和損傷部位相對應(yīng)，并且會出現(xiàn)擠壓痛。本病的診斷主要依靠臨床癥狀以及MRI。

（二）治療方法

本病的治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療兩種方式。

保守治療：包括休息、口服非甾體藥物、物理治療、局部封閉以及踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練等。手術(shù)治療：現(xiàn)在一般都采用關(guān)節(jié)鏡下清理，切除增生的滑膜以及引起撞擊的軟組織；單純的踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊手術(shù)效果較好；增生骨贅引起的撞擊也可以在關(guān)節(jié)鏡下行骨贅切除術(shù)；對于合并踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的患者，需要同時行韌帶重建術(shù)。無論是保守治療還是手術(shù)治療，這僅僅是其中的一方面，還要注重康復(fù)訓(xùn)練，主要是踝關(guān)節(jié)肌肉力量和本體感覺以及活動度的訓(xùn)練，這對今后的運(yùn)動是至關(guān)重要的。

二、踝關(guān)節(jié)韌帶損傷

踝關(guān)節(jié)韌帶的急性損傷是非常多見的，在關(guān)節(jié)韌帶損傷中也是最常見的，多以外側(cè)副韌帶損傷最常見。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶（見圖3）。旋后損傷是最常見的損傷原因，常見于起跳下落踩到異物時踝關(guān)節(jié)扭傷。各種踝關(guān)節(jié)常見扭傷見圖4。

圖3 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶

圖4 各種踝關(guān)節(jié)扭傷

（一）主要臨床表現(xiàn)

踝關(guān)節(jié)扭傷后外側(cè)軟組織腫脹、疼痛，嚴(yán)重時有瘀斑，伴有不同程度的活動受限。嚴(yán)重者患肢不能負(fù)重行走。壓痛點(diǎn)主要位于踝關(guān)節(jié)的外側(cè)。外側(cè)副韌帶損傷時常常同時合并足踝的其他組織損傷，包括踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷、踝關(guān)節(jié)軟骨損傷等，因此需要重視。

（二）治療方法

踝關(guān)節(jié)扭傷的治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療兩種方式。

保守治療：適用于踝關(guān)節(jié)無不穩(wěn)或者輕度不穩(wěn)定的患者；急性期應(yīng)進(jìn)行冰敷、加壓包扎、休息以及抬高患肢；疼痛減輕后可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動活動，逐漸負(fù)重行走，并進(jìn)行肌力訓(xùn)練；傷后3個月內(nèi)進(jìn)行體育活動時需使用護(hù)踝或者繃帶來保護(hù)踝關(guān)節(jié)。手術(shù)治療：適用于踝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)的患者。術(shù)后石膏固定3周，早期開始進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量以及本體感覺等康復(fù)訓(xùn)練。本病需根據(jù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性確定治療方案。

（三）注意事項(xiàng)

踝關(guān)節(jié)扭傷是運(yùn)動中的常見損傷，在平時體育運(yùn)動時需要注意以下幾點(diǎn)：

1.活動開始之前要熱身，將身體預(yù)熱，尤其是在冬季，這是預(yù)防損傷最重要的一個環(huán)節(jié)；

2.下肢力量的訓(xùn)練，對維持下肢的穩(wěn)定性非常重要，可以預(yù)防損傷；

3.護(hù)具的使用對防止運(yùn)動損傷也是很重要的（見圖5）。

圖5 踝關(guān)節(jié)護(hù)具的使用

三、跟腱的損傷

跟腱是人體最強(qiáng)大的肌腱之一，能承受很大的張力，除個別疾病之外，日常生活中很少發(fā)生斷裂。近年來由于體育運(yùn)動以及群眾性文藝活動的廣泛開展，本病的發(fā)生率急劇升高，以體操及武術(shù)運(yùn)動員更為多見（見圖6）。

（一）主要臨床表現(xiàn)

間接外力導(dǎo)致跟腱斷裂的主要表現(xiàn)是患者突然感覺跟腱部疼痛，有被踢或者棒擊感，隨后踝關(guān)節(jié)動作失靈，不能站立或者行走，小腿肌肉部分疼痛或者麻木。體檢時發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不能自動背伸，跟腱外形消失下陷，觸則凹陷。捏小腿三頭肌試驗(yàn)是非常重要的檢查方法（見圖7）。

圖6 跟腱斷裂

圖7 捏小腿三頭肌試驗(yàn)

（二）治療方法

治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療兩種。若傷后早期進(jìn)行正確處理，康復(fù)與訓(xùn)練安排恰當(dāng)，完全可以恢復(fù)運(yùn)動項(xiàng)目的正規(guī)訓(xùn)練與原有成績。

保守治療：長腿石膏固定踝關(guān)節(jié)于自然跖屈位8周，再墊后跟4周，此方法可以用來治療閉合性跟腱斷裂。手術(shù)治療：最重要的一點(diǎn)是防止感染以及術(shù)中掌握跟腱的松緊度。無論采用保守治療還是手術(shù)治療都要注意康復(fù)的重要性。

四、跖腱膜炎

跖腱膜是足底的一個重要結(jié)構(gòu)，是組織學(xué)上一種膠原和彈性纖維組成的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)。跖腱膜炎是由于跖腱膜末端結(jié)構(gòu)的反復(fù)損傷造成的。弓形足、過度負(fù)重、勞損、創(chuàng)傷、系統(tǒng)疾病、步態(tài)的改變等均容易造成本病。

（一）主要臨床表現(xiàn)

跖腱膜炎常表現(xiàn)為內(nèi)弓或者足跟疼，負(fù)重時明顯，上樓或者用足趾站立時加重。晨起明顯并感到僵硬，活動后稍有緩解。在腱膜的內(nèi)緣或者跟骨前緣止點(diǎn)可有壓痛感，但腫脹不明顯，被動背伸足趾可加重疼痛感。經(jīng)常跳躍或者爬坡的運(yùn)動員常發(fā)生本病。爪型足或者僵直的后足內(nèi)翻畸形也是易患本病的原因。

（二）治療方法

對本病的治療主要包括休息、冰敷、跟腱牽拉、跟骨墊（見圖8）、封閉等治療方法。震波治療也是一種很有效的方法，有報(bào)道稱其有效率可達(dá)88%。大多數(shù)患者通過保守治療可緩解癥狀。

圖8 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶

五、足跟脂肪墊炎

本病為后跟痛，與走路多、負(fù)重、體質(zhì)下降、近期體重明顯增加、鞋底薄有關(guān)。壓痛點(diǎn)在足跟正中點(diǎn)靠后一些，特點(diǎn)是坐一會突然站起時或睡醒覺后起床時著地疼痛明顯，活動一會兒會明顯減輕。其發(fā)病原因是由于炎癥刺激的疼痛隨著足跟與地面的擠壓，使血流增快，炎性物質(zhì)被部分帶走，疼痛緩解；休息時炎性物質(zhì)又在產(chǎn)生并積存在此，故再次著地時還會感到疼痛。發(fā)生部位在跟下脂肪墊，性質(zhì)為無菌性炎癥。本病的治療方法與跖腱膜炎治療方法相同。

圖9 踝關(guān)節(jié)貼扎法

六、踝關(guān)節(jié)損傷的康復(fù)

圖10 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練

圖11 外踝力量訓(xùn)練度訓(xùn)練

圖12 足底肌群訓(xùn)練

踝關(guān)節(jié)腫脹明顯時應(yīng)對踝關(guān)節(jié)加強(qiáng)保護(hù)，但并不需要完全停止踝關(guān)節(jié)的訓(xùn)練，八字繃帶或粘膏支持帶是不錯的選擇（見圖9）。同時進(jìn)行超短波治療，效果較好。踝關(guān)節(jié)扭傷、韌帶損傷甚至骨折時則需嚴(yán)格的石膏固定，解除固定后再進(jìn)行功能訓(xùn)練。踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練最為重要的就是關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練（見圖10）以及肌肉力量訓(xùn)練（見圖11、12），此兩項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練為避免今后發(fā)生損傷至關(guān)重要。該病需要在專業(yè)醫(yī)生或者康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行治療。

2014年第四季度體質(zhì)與健康欄目計(jì)劃

教育部于2014年5月頒布《學(xué)生體質(zhì)健康監(jiān)測評價辦法》、《中小學(xué)校體育工作評估辦法》、《學(xué)校體育工作年度報(bào)告辦法》三個規(guī)范性文件（以下簡稱《三個辦法》），旨在深化學(xué)生綜合素質(zhì)評價、學(xué)業(yè)水平測試和考試制度改革，系統(tǒng)設(shè)計(jì)和整體完善學(xué)校體育工作評價機(jī)制，督促各地政府有關(guān)部門落實(shí)發(fā)展學(xué)校體育的職責(zé)，以學(xué)校體育基本制度建設(shè)為基礎(chǔ)，全方位促進(jìn)青少年身心健康、體魄強(qiáng)健。

撰稿提綱：1.您所在的學(xué)?；虻貐^(qū)是否組織體質(zhì)健康測試的技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有哪些？這些培訓(xùn)內(nèi)容對您在進(jìn)行體質(zhì)健康測試時具有怎樣的指導(dǎo)作用，結(jié)合體質(zhì)健康測試實(shí)際工作，您認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容還需要在哪些方面進(jìn)行補(bǔ)充和加強(qiáng)？

2.您所在的學(xué)校和地區(qū)是否有相關(guān)的監(jiān)測評價準(zhǔn)則或標(biāo)準(zhǔn)，有哪些好的經(jīng)驗(yàn)，又有哪些不足？在此基礎(chǔ)上，結(jié)合您對《學(xué)生體質(zhì)健康監(jiān)測評價辦法》的理解，提出切實(shí)可行的建議和措施。

3.您所在的學(xué)校和地區(qū)，測試項(xiàng)目的動作不規(guī)范、測試器材不統(tǒng)一、測試數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確等問題是否還存在？您認(rèn)為出現(xiàn)這些問題的主要原因是什么？這些問題是如何解決的，或者您有什么好的建議（可結(jié)合案例）。