丁琳 凌麗燕 段達榮

[摘要] 目的 了解平湖市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）內產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯菌臨床感染及耐藥情況，為臨床用藥物提供參考。 方法 對2010年1月～2012年12月我院臨床送檢標本中分離出的肺炎克雷伯菌產ESBLs率及其耐藥性進行分析。 結果 產ESBLs的肺炎克雷伯菌總檢出率為35.6%，并且每年有遞增的態(tài)勢。產ESBLs的肺炎克雷伯菌對青霉素類和頭孢菌素類的耐藥率極高；對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星有較高的耐藥性；對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和呋喃妥因較敏感；對亞胺培南不耐藥。 結論 肺炎克雷伯菌存在比較嚴重的耐藥性，臨床應重視細菌培養(yǎng)，并合理使用抗菌藥物。

[關鍵詞] 超廣譜β-內酰胺酶；耐藥性；肺炎克雷伯菌

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）02（b）-0028-03

Analysis of infection status and drug resistance of ESBLs-product Klebsiella pneumoniae in our hospital from 2010 to 2012

DING Lin1 LING Liyan1 DUAN Darong2

1.Department of Laboratory， the Second People's Hospital of Pinghu City， Zhejiang Province， Pinghu 314201， China； 2.Department of Bacteriology， the First People's Hospital of Taizhou City， Zhejiang Province， Taizhou 318000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical infection and drug resistance of producing extended spectrum beta-lactamases （ESBLs） of Klebsiella pneumoniae in the Second People's Hospital of Pinghu City （“our hospital” for short）， and to provide guidance for clinical application of antibiotics. Methods The percent of Klebsiella pneumonia which produce ESBLs and its drug resistance and in our hospital from January 2010 to December 2012 was collected and analyzed. Results ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae accounted for 35.6% and there was an increasing trend year by year. The producing ESBLs Klebsiella pneumoniae exhibited extremely high resistance to penicillin and cephalosporin， higher resistance to Penicillin， Ciprofloxacin， Levofloxacin， sensitive to Piperacillin/Tazobactam， Amikacin and Nitrofurantoin. There was no resistance observed to Imipenem. Conclusion There is serious drug resistance for Klebsiella pneumoniae clinical use. It is necessary to pay more attention to the clinical bacterial culture and clinical used drugs.

[Key words] Extended-spectrum β-lactamases； Drug resistance； Klebsiella pneumonia

肺炎克雷伯菌可引起肺炎、尿路感染、敗血癥、傷口感染、腦膜炎等多種疾病，也是醫(yī)院內獲得性感染重要的致病菌。近年來由于抗生素的廣泛應用，肺炎克雷伯菌對多種抗菌藥物的耐藥性不斷增強，引起革蘭陰性桿菌耐藥性的主要問題之一是細菌超廣譜β-內酰胺酶（extended spectrum β-lactamases，ESBLs）的產生。為了了解平湖市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）產ESBLs的肺炎克雷伯菌的檢出與耐藥特點及變化趨勢，本文對我院2010年1月～2012年12月292株肺炎克雷伯菌產ESBLs菌株年度陽性率，分布及藥敏試驗進行分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 菌株來源

選擇我院臨床科室送檢的各類標本，包括痰液、尿液、分泌物、血液等，共分離肺炎克雷伯菌292株。同一患者相同部位多次分離的同一細菌不重復計入，其中產ESBLs肺炎克雷伯菌104株。

1.2 儀器和試劑

細菌分離所用血平板和麥康凱平板均購自鄭州安圖公司，MH瓊脂和藥敏紙片由杭州天和公司提供，細菌鑒定和藥敏所用儀器ATB微生物分析儀和試劑（ID 32 E和ATB G-5）均購自法國生物梅里埃公司。

1.3 細菌鑒定及藥敏方法

細菌分離培養(yǎng)參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行操作，采用ATB微生物鑒定系統(tǒng)對分離株進行鑒定和藥敏試驗。

1.4 ESBLs檢測方法

確證試驗按美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI/NCCLS）推薦的紙片擴散法進行測定，頭孢他啶與頭孢他啶+克拉維酸、頭孢噻肟與頭孢噻肟+克拉維酸任一組間抑菌區(qū)直徑≥5 mm判為 ESBLs陽性，大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603（衛(wèi)生部藥品生物鑒定所）分別為陰性和陽性對照。

2 結果

2.1 產ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率

2010年1月～2012年12月，從各類標本中共分離出292株肺炎克雷伯菌，其中產ESBLs104株，陽性率為35.6%，痰液檢出產ESBLs最高，陽性率為82.7%，近3年產ESBLs肺炎克雷伯菌在標本中檢出的陽性率依次為31.1%、35.4%、39.6%。結果見表1、2。

表1 104株產ESBLs肺炎克雷伯菌在臨床各種標本中的分布構成比

表2 292株菌株標本產ESBLs菌株年度陽性率分布（株）

注：ESBLs：超廣譜β-內酰胺酶

2.2 細菌耐藥率

細菌耐藥率統(tǒng)計結果如表3所示，產ESBLs肺炎克雷伯菌對常見抗菌藥物的耐藥率普遍較高，對青霉素類和頭孢菌素類等耐藥率極高，而對亞胺培南最敏感，耐藥率為零；對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星有一定的敏感性，但總體敏感性均不高，耐藥率在31.0%～64.3%；對哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸和呋喃妥因的較敏感，耐藥率均小于15%；對阿米卡星的耐藥率也較低。

3 討論

肺炎克雷伯菌主要因產β-內酰胺酶而耐藥，它是通過與β-內酰胺環(huán)上的羰基共價結合，水解甲氧亞氨基β-內酰胺抗菌藥物如頭孢噻肟、頭孢他啶以及氨曲南的β-內酰胺酶[1]。根據2010年中國細菌耐藥監(jiān)測的報道，克雷伯菌屬產ESBLs平均檢出率大于43.6%[2]。2010年1月～2012年12月我院ESBLs陽性肺炎克雷伯菌總檢出率35.6%，最高時在2012年為39.6%，仍低于報道值。這可能由于統(tǒng)計樣本量不足導致。另外，地域的不同，臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物的種類、計量、頻率等方面存在差異性，而ESBLs是抗菌藥物誘導產生的，從而導致ESBLs的檢出率存在差異性[3]。但是從近3年的檢出的比例來看，產ESBLs肺炎克雷伯菌每年有遞增的態(tài)勢，檢出率從31.1%到35.4%到39.6%，這與國內諸家報道基本一致[4-5]。由于三代頭孢在我院的廣泛應用，在藥物選擇壓力影響下，導致肺炎克雷伯菌耐藥性增強，相應的產ESBLs肺炎克雷伯菌出現，這方面不僅要臨床醫(yī)生引起重視，其他相關部門也應足夠重視。從標本來源角度分析，痰液標本中檢出產ESBLs肺炎克雷伯菌最高，占82.7%。這可能是由于我院痰液標本送檢率較其他高所致；另一方面可能與部分年老體弱的呼吸道感染患者大量使用抗菌藥物有關。

ESBLs主要為質粒介導的β-內酰胺酶基因（TEM-1、TEM-2、SHV-1）的1個或數個氨基酸突變而來，通過自體耐藥的質粒傳遞給其他細菌，從而導致感染菌的廣泛傳播并形成耐藥菌株[6]，多為CTX-M型與TEM 型或SHV型基因同時存在[7-9]。不同類型ESBLs菌對不同的三代頭孢有不同活性，SHV型對頭孢噻肟有較強的耐藥性；CTX-M系列酶對頭孢噻肟水解能力較強，而對頭孢他啶的水解能力很弱；TEM-10對頭孢噻肟敏感，頭孢他啶耐藥；TEM-3可使頭孢他啶和頭孢噻肟都失活。由表3可以看出，肺炎克雷伯菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他啶和頭孢曲松耐藥率均大于96.3%，幾乎全部耐藥，說明我院產ESBLs肺炎克雷伯菌已攜帶多種耐藥基因。由于ESBLs是能水解頭氨曲南等單環(huán)類抗生素，所以其耐藥率也很高，都大于81%，由此提示臨床治療此類細菌感染時應避免使用頭孢菌素類和氨曲南抗菌藥物。喹諾酮類抗菌藥物環(huán)丙沙星已經具有較強的耐藥性，耐藥率為47.6%～57.1%，左氧氟沙星耐藥率也達到31.0%～48.1%，這是SHV型基因對喹諾酮類藥物產生耐藥性的原因[10]。氨基糖苷類抗生素慶大霉素耐藥率在50%～64.3%，這主要是由于ESBLs肺炎克雷伯菌對于氨基糖苷類藥物存在AMEs（氨基糖苷類修飾酶）及相關的耐藥基因，使它們的耐藥率也大大增高[11]，但是阿米卡星耐藥率較低，都低于18.2%，說明阿米卡星目前還不易被此酶鈍化。有報道稱ESBLs編碼質?？梢酝瑫r攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類等藥物的耐藥基因，導致臨床上產ESBLs菌株不僅對青霉素類、頭孢菌素類產生耐藥，而且也對其他藥物出現了耐藥，表現為多重耐藥[12]。從本研究資料可以看出，產ESBLs肺炎克雷伯菌對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率在31.0%～64.3%，已出現多重耐藥，與其報道相一致。但是，近3年來，我院環(huán)丙沙星、左氧氟沙、慶大霉素3種抗菌藥物的耐藥率均出現了下降趨勢，分別從2010年的57.1%、48.1%、64.3%下降到2012年的47.6%、31.0%、50.0%。這可能與原衛(wèi)生部下發(fā)的《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》文件中嚴格規(guī)定了喹諾酮類藥物臨床應用范圍，醫(yī)院嚴格執(zhí)行文件中喹諾酮類作為內科使用的適應證及限制其作為外科圍術期用藥的相關規(guī)定，并且減少氨基糖苷類抗菌藥物的使用有關。本資料顯示產ESBLs肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南3年來未檢出耐藥株。碳青霉烯類抗生素可有效抑制大多數的革蘭陰性細菌的生長，特別是能有效治療產ESBLs和持續(xù)高產C類頭孢菌素酶（AmpC酶）的革蘭陰性桿菌所致的感染，但是耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌呈逐年上升趨勢，呈現出多藥耐藥株[13]。因此，我們也應該謹慎合理地使用碳青酶烯類抗菌藥物。產ESBLs肺炎克雷伯菌對各種復合制劑如哌拉西林/他唑巴坦有較好的敏感性，臨床效果也較好，這3年的耐藥率控制在10%左右，并有波動性下降趨勢，對呋喃妥因藥物的耐藥率也比較低，小于14.3%。因此，綜合以上信息資料，對產ESBLs輕至中度感染者，首選β-內酰胺類/β-內酰酶抑制劑，如哌拉西林/他唑巴坦；次選氨基糖苷類與頭霉素類抗菌藥物聯合治療，包括阿米卡星、呋喃妥因等；治療效果不佳時，應及時換用碳青霉烯類抗菌藥物，包括亞胺培南等；對嚴重菌株感染以及醫(yī)院發(fā)生產ESBLs感染時，可以首選碳青酶烯類抗菌藥物或聯合治療方案[14]。

綜上所述，肺炎克雷伯菌同時攜帶多種ESBLs甚至AmpC酶的情況也開始蔓延，使得臨床表現出多藥耐藥性和極高的耐藥率。這種情況應引起格外重視，著重加強對產ESBLs菌株的檢測，制訂出相關的用藥指南，確保合理應用抗生素，從而最大限度地減少產超廣譜β-內酰胺酶耐藥菌株的出現和傳播。

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（收稿日期：2013-10-28 本文編輯：張瑜杰）