汪黎明 張靜靜

1.武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院影像科，浙江嘉興 314000；2.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇南京 210029

經(jīng)濟(jì)水平的提升使得人們的生活質(zhì)量得到了一定程度的改善，現(xiàn)代人們對(duì)于醫(yī)療保健的重視程度也隨之增高，而消化道疾病作為臨床上發(fā)病率較高的一類疾病，更是受到了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。消化道腫瘤在消化道疾病中占有較大的比重，然而胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤（SPTP）卻是一種在臨床上較為少見、發(fā)病率較低，組織來(lái)源尚未得到統(tǒng)一定論的分化程度較低的惡性腫瘤[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這類腫瘤在所有胰腺良性與惡性腫瘤中的比例僅為2.7%，且絕大多數(shù)的發(fā)病群體為年輕女性[2]。在臨床上常用的輔助診察手段有CT、超聲診察等，對(duì)于疾病的發(fā)現(xiàn)與確診有著重要意義。因此，本研究對(duì)胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤患者的CT報(bào)告與病程記錄進(jìn)行回顧性分析，探討了該疾病的CT診斷與鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年11月～2013年 1月武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院消化內(nèi)科收住入院的胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤患者22例為觀察對(duì)象，患者年齡16～42歲，平均（24.3±2.1）歲，其中男 1例，女 21例。5例患者在腹部觸診時(shí)可捫及包塊，其余患者未出現(xiàn)任何陽(yáng)性體征。臨床表現(xiàn)：主要癥狀表現(xiàn)為腹部疼痛且伴有反酸、納差等消化道癥狀的有7例；無(wú)明顯疼痛的有15例，其中體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部占位的有11例，其余4例均為已行過(guò) SPTP切除手術(shù)后 5～10年內(nèi)復(fù)發(fā)腹腔腫瘤，見表1。選取標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均接受手術(shù)切除治療，并經(jīng)過(guò)病理學(xué)以及免疫組織化學(xué)證實(shí)所患疾病為胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤；②所有患者均未患有影響本研究結(jié)果的任何其他臟器或系統(tǒng)疾病，且患者的精神意識(shí)均為正常。

表1 22例患者的臨床資料

1.2 方法

1.2.1 病理學(xué)檢查方法 對(duì)采用所選取的患者在接受手術(shù)治療時(shí)在病灶范圍內(nèi)選擇多個(gè)點(diǎn)取樣做病理標(biāo)本檢查，觀察治療范圍內(nèi)的組織與周圍組織的關(guān)系。病理學(xué)檢查按照常規(guī)病理學(xué)切片檢查的步驟進(jìn)行：首先對(duì)病理切片進(jìn)行蘇木精-伊紅染（HE）色以及過(guò)碘酸反應(yīng)（PAS）染色處理，免疫組織化學(xué)染色依照Envision法進(jìn)行，同時(shí)假設(shè)陽(yáng)性對(duì)照與陰性對(duì)照；然后，將染色后的病理切片進(jìn)行脫蠟水洗處理，放置于pH為6的檸檬酸緩沖液中煮沸并保溫各10 min，進(jìn)行抗原修復(fù)處理；最后，選擇適當(dāng)?shù)牡谝豢贵w，并根據(jù)二氨基聯(lián)苯胺（DAB）顯色結(jié)果判斷病理切片染色的陰性與陽(yáng)性。

1.2.2 CT檢查方法 CT掃描前對(duì)患者進(jìn)行靜脈造影處理，使用二丙醇胺乙酰胺酸（優(yōu)維顯）溶液（90±10）mL作為造影劑，以3.25 mL/s的速度沿肘靜脈注射入檢查者體內(nèi)，動(dòng)脈期及門靜脈期的延遲時(shí)間分別為（25±5）、（62±3）s[3]。 所有患者均在美國(guó) GE 螺旋 CT 機(jī)的條件下行掃描檢查[4]，調(diào)整CT機(jī)參數(shù)，電壓設(shè)定為120 kV，電流 150 mA，掃描層厚度設(shè)定為 0.5 cm，螺距為1，層間距離0.5 cm，掃描位為橫軸，掃描范圍為橫膈頂端至腎臟下級(jí)之間區(qū)域，掃描方式為平掃以及增強(qiáng)CT掃描。CT掃描需要在兩名臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作下進(jìn)行，并采用兩名醫(yī)師同時(shí)閱片的方式，對(duì)患者CT圖像中顯示的病灶的形狀、大小、病灶邊緣清晰程度、囊性成分與實(shí)性成分比例、囊壁特點(diǎn)以及CT強(qiáng)化特點(diǎn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

患者的CT檢查結(jié)果：癌變部位在胰臟頭部9例，胰臟體部或尾部10例，腹膜后2例；CT平掃結(jié)果提示腫瘤為圓形、卵圓形或呈現(xiàn)分葉形，邊緣較清楚，大多可見完整的包膜；CT下可見腫瘤內(nèi)部有囊性與實(shí)性成分，但囊實(shí)性成分的比例不同，其中，以囊性成分為主13例，囊實(shí)成分相仿6例，實(shí)性成分為主3例。見表2。病變部位在胰頭部和的CT圖像如圖1所示：呈囊實(shí)性，以囊性成分為主，見強(qiáng)化包膜，中心可見高密度鈣化灶。病變部位在胰尾部分別如圖2所示：呈橢圓形，密度稍低，較均勻。

表2 22例患者CT報(bào)告結(jié)果

圖1 病變部位在胰頭部的CT表現(xiàn)

圖2 病變部位在胰尾部的CT表現(xiàn)

3 討論

在臨床上的病理學(xué)領(lǐng)域中，SPTP又可稱為實(shí)性-乳突狀上皮腫瘤、乳頭狀囊性腫瘤等，是一類發(fā)病率較低、惡性分化程度較低的消化道腫瘤。SPTP早在20世紀(jì)50年代末期被首次發(fā)現(xiàn)，并以首次發(fā)現(xiàn)者的名字命名，直至1996年被世界衛(wèi)生組織更名為SPTP并沿用至今[5]。

3.1 胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤的發(fā)病特點(diǎn)

SPTP可見于胰腺的任何位置，在臨床上以發(fā)生于胰腺頭部與胰腺尾部最為常見，病灶部位在腹膜后與肝臟處也偶爾可見，且病灶通常以單個(gè)獨(dú)立形態(tài)出現(xiàn)，復(fù)合發(fā)生在胰腺以外器官及系統(tǒng)的較為少見[6]。據(jù)報(bào)道，SPTP的患者通常無(wú)臨床體征，少數(shù)會(huì)出現(xiàn)腹部脹痛及胃腸道反應(yīng)[7]。本研究中病灶部位在胰臟頭部的有11例，病灶部位在胰臟體部或尾部的有10例，病灶部位在腹膜后的有1例，且22例患者中只有7例患者有腹部不適等癥狀發(fā)生，其余15例均無(wú)任何癥狀，與文獻(xiàn)中記載無(wú)異。此外，SPTP的高發(fā)人群為年輕女性[6]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，該疾病在 10例患者中有 9例為女性患者，且該疾病的平均發(fā)病年齡為（22.00±2.17）歲。由于該疾病的惡性分化度較低，通常在手術(shù)治療后患者的存活率較高。本研究中的22例患者的平均年齡為（24.3±2.1）歲，且其中有 22例女性患者，與文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)相吻合。

3.2 CT在SPTP診斷和鑒別診斷中的作用

通常來(lái)說(shuō)，在胰腺疾病的診斷與鑒別診斷過(guò)程中，CT技術(shù)往往擔(dān)當(dāng)了重要的角色。就STPT而言，其CT檢查報(bào)告具有較強(qiáng)的特異性，腫瘤在CT下可見明顯包膜，且包膜完整性高、厚度較大、邊界清晰，且不同患者的CT提示腫瘤存在有不同比例的囊性成分與實(shí)性成分兩種結(jié)構(gòu)[7]。在CT平掃下的實(shí)性成分呈現(xiàn)密度較低的影像，造影后動(dòng)脈期呈現(xiàn)較輕程度的強(qiáng)化，門靜脈期則強(qiáng)化明顯，囊性結(jié)構(gòu)在CT平掃與增強(qiáng)掃描下均呈現(xiàn)較低密度的影像。例如，在CT下還可見到其他表象如病灶鈣化、周圍血管受累等，而這些情況都在臨床上較為少見的。此外，SPTP一般不會(huì)造成胰管與膽道系統(tǒng)的擴(kuò)張，只有部分病變部位在胰腺頭部且腫瘤體積較大的病灶會(huì)對(duì)胰管與膽道系統(tǒng)產(chǎn)生壓迫作用。

3.3 鑒別診斷要點(diǎn)分析

除上述幾點(diǎn)之外，在診斷SPTP時(shí)還應(yīng)注意與無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤、胰腺囊腺瘤、胰腺癌等病癥的區(qū)分[7]，上述幾種疾病的鑒別診斷要點(diǎn)如下所述：

3.3.1 無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤 疾病患者的臨床體征大多數(shù)不明顯，CT結(jié)果提示多為突出胰腺表面的囊性與實(shí)性占位病變，病灶周圍可出現(xiàn)鈣化，然而在增強(qiáng)CT掃描下患者的動(dòng)脈期與門靜脈期的強(qiáng)化度明顯高于胰腺組織，此外，動(dòng)脈期病變強(qiáng)化度比門靜脈期的高，這與SPTP的強(qiáng)化程度不同，后者在CT增強(qiáng)下的強(qiáng)化度比胰腺組織低，且強(qiáng)化呈漸進(jìn)性改變。

3.3.2 胰腺囊腺瘤 此病在中老年女性患者中常見，囊性結(jié)構(gòu)占有大部分比例，病灶內(nèi)部可發(fā)現(xiàn)分隔與壁結(jié)節(jié)，且在增強(qiáng)CT下會(huì)呈現(xiàn)強(qiáng)化。

3.3.3 胰腺癌 該病是一種消化道惡性腫瘤，高發(fā)于中老年人，病灶邊緣不清晰，增強(qiáng)CT下無(wú)明顯變化，病變易侵襲周圍組織、血管與臟器[8-10]。

綜上所述，通過(guò)本研究中對(duì)STPT的CT診斷及鑒別要點(diǎn)的闡述，認(rèn)清該疾病的CT表現(xiàn)特點(diǎn)與類似疾病的鑒別診斷注意事項(xiàng)，從而可有效避免誤診的發(fā)生。

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