姚 兵，達(dá) 嘎，李 勇，武建英，李忠誠，楊永良，朱吉海，王 偉，楊 佳

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院，西寧810001)

高原地區(qū)是先天性心臟病(CHD)的多發(fā)區(qū)，其發(fā)病率(0.93% ～1.01%)明顯高于平原地區(qū)的0.23% ～0.28%［1］，主要與高原低氧環(huán)境有關(guān)。由于生后長期生活在低氧環(huán)境中，左向右分流的CHD患兒較早地發(fā)展為中、重度肺動(dòng)脈高壓(PH)，故易出現(xiàn)充血性心衰，這是臨床(尤其是心臟術(shù)后)維護(hù)呼吸、循環(huán)平穩(wěn)治療的難點(diǎn)。米力農(nóng)是一種既可增加心肌收縮力，又可明顯降低肺循環(huán)阻力的正性肌力藥物［2］。為探討米力農(nóng)對高原地區(qū)CHD并PH患兒術(shù)后心功能的保護(hù)作用，2010～2013年，我們進(jìn)行了相關(guān)研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在我院心胸外科收治的左向右分流型CHD并中、重度PH患兒60例，心臟彩超檢查診斷為室間隔缺損40例，室間隔缺損并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉9例，房間隔缺損并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉6例，心內(nèi)膜墊缺損5例;平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)為45～72(58±12)mmHg?；純盒g(shù)前均給予吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，以改善心功能、降低肺動(dòng)脈壓力，均在體外循環(huán)下行心臟畸形矯治術(shù)。術(shù)后將患兒隨機(jī)分為觀察組、對照組各30例，兩組術(shù)前、術(shù)中臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)中臨床資料比較(±s)

表1 兩組術(shù)前、術(shù)中臨床資料比較(±s)

注:兩組術(shù)前、術(shù)中各指標(biāo)比較，P均＞0.05

組別 n 術(shù)前臨床資料年齡(歲) 男∕女(例) 體質(zhì)量(kg) LVEF(%)MPAP(mmHg)術(shù)中臨床資料體外循環(huán)時(shí)間(min) 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(min)觀察組 30 8.1±3.5 14/16 16.2 ±4.8 58±15 58±13 84±27 46±15對照組 30 8.3±2.7 15/15 16.5 ±4.5 59±13 59±10 82±29 45±17

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組術(shù)后通過微量泵靜脈輸入米力農(nóng) 0.5 μg/(kg·min)、連續(xù) 5 d;對照組術(shù)后同時(shí)通過微量泵靜脈輸入多巴胺1～3 μg/(kg·min)，前列地爾 10 μg、2 次/d，60 ～120 min 輸注完畢，均連續(xù)治療5 d。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后即刻血?dú)夥治鲋笜?biāo)，如心率(HR)、收縮壓(SBP)、氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2);術(shù)后第5天的心功能指標(biāo)，如MPAP、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、短軸縮短率(FS)、體∕肺循環(huán)血量(Qp/Qs);以及術(shù)后充血性心衰、心律失常(如頻發(fā)室性早搏、心房纖顫等)、胸腔積液、肺炎等并發(fā)癥。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后即刻血?dú)夥治鲋笜?biāo)及術(shù)后第5天的心功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)后即刻血?dú)夥治鲋笜?biāo)HR、SBP、SaO2、PaO2比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后第5天 MPAP、LVEF、FS、Qp/Qs比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.01或 ＜0.05)。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 對照組術(shù)后并發(fā)肺炎12例，胸腔積液4例，心律失常7例，充血性心衰2例;觀察組分別為2、1、3、0例。對照組肺炎、胸腔積液發(fā)生率高于觀察組(P均＜0.05)。

表2 兩組術(shù)后即刻血?dú)夥治鲋笜?biāo)及術(shù)后第5天的心功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組術(shù)后即刻血?dú)夥治鲋笜?biāo)及術(shù)后第5天的心功能指標(biāo)比較(±s)

組別 n 術(shù)后即刻血?dú)夥治鲋笜?biāo)HR(次/min)PaO2(mmHg) SaO2(%) SBP(mmHg)天心功能指標(biāo)LVEF(%) SF(%) QP/QS MPAP(mmHg)術(shù)后第5觀察組 30 106±19 69±3 94±2 92±16 68±3 37±4 1.8±0.7 48±14對照組 30 128±18 60±7 90±4 95±12 65±5 32±4 2.3±0.8 61±15 P＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

米力農(nóng)是磷酸二酯酶Ⅲ(PDEⅢ)抑制劑，是近20年來研制的一種新型抗心衰藥物。研究顯示，米力農(nóng)可高度選擇性抑制心肌細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的PDEⅢ，減少環(huán)磷酸腺苷(cAMP)降解，提高心肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP水平，激活一系列細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶，使肌漿網(wǎng)上的鈣離子通道開放，大量鈣離子進(jìn)入胞質(zhì)，通過興奮收縮—耦聯(lián)機(jī)制提高心肌收縮力［2］;米力農(nóng)作用于血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的PDEⅢ，可提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP水平，抑制肌凝蛋白輕鏈激酶磷酸化，使肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣重吸收，導(dǎo)致胞質(zhì)內(nèi)的鈣離子水平降低，平滑肌興奮收縮—耦聯(lián)過程受到抑制，動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張［2］。因此，米力農(nóng)是一種既可增加心肌收縮力，又能降低心室前后負(fù)荷的新型正性肌力藥物。

PH患者行心臟體外循環(huán)術(shù)后的心肌損傷和肺灌注損傷易誘發(fā)充血性心衰、低氧血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。我們以往采用多巴胺+前列地爾持續(xù)微量泵入方法維護(hù)患兒術(shù)后的呼吸、循環(huán)功能，但其治療方案用藥時(shí)間較長、劑量較大，有時(shí)需加用洋地黃類及利尿劑等藥物。多巴胺是兒茶酚胺類，長期大量使用可致HR增快、心肌耗氧量增加等不良反應(yīng)，不利于患兒術(shù)后心功能恢復(fù)，且可引起外周血管收縮，導(dǎo)致肝、腎、胃、腸道等臟器灌注不良，出現(xiàn)功能障礙，加重病情。米力農(nóng)在強(qiáng)心的同時(shí)可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管，不增加HR和心肌耗氧量，沒有兒茶酚胺類和洋地黃類等易引起HR增快、心肌耗氧量增加的缺點(diǎn)，有利于改善體外循環(huán)術(shù)后患兒缺血心肌的血液供應(yīng)和心室舒張功能，較快地恢復(fù)心功能。

前列腺素E1(PGE1)可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管，同時(shí)調(diào)節(jié)肺循環(huán)，因此用于治療PH;但由于其半衰期極短，需持續(xù)靜脈輸注，長期大量使用易引起低血壓［4］，故現(xiàn)已逐漸被其他降低肺動(dòng)脈壓力的藥物如前列地爾、米力農(nóng)、波生坦等替代。前列地爾是PGE1的脂微球形式，比PGE1的半衰期長，可間斷給藥，通過脂肪微球在體內(nèi)緩慢釋放出PGE1，以達(dá)到降低肺動(dòng)脈壓力的目的;但在輸注過程中其生物活性不斷降解，體內(nèi)仍不能達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度，因而影響了降低肺動(dòng)脈壓力的作用。有學(xué)者報(bào)道，對伴有PH的心臟手術(shù)患者，米力農(nóng)可擴(kuò)張其肺血管床系統(tǒng)而無明顯全身效應(yīng)［5］。說明米力農(nóng)降低PH的作用明顯優(yōu)于PGE1類藥物，且后者大量使用可誘發(fā)嚴(yán)重的體循環(huán)血壓下降。

我院地處青藏高原，海拔2 260 m，本研究中的CHD患兒均來自海拔2 100～3 800 m的高原地區(qū)，由于低氧和低氣壓環(huán)境加速了左向右分流型CHD患兒的PH形成和進(jìn)展，PH可致心肌收縮力降低、肺血管阻力升高等病理生理改變，使術(shù)后患兒出現(xiàn)心功能不全、低氧血癥、肺炎甚至低心排綜合征或呼吸衰竭。為預(yù)防此類嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，本研究觀察組術(shù)后常規(guī)通過微量泵靜脈輸入米力農(nóng)5 d，與對照組比較，患兒術(shù)后即刻血?dú)夥治鲋笜?biāo)及術(shù)后第5天的心功能指標(biāo)明顯改善。說明米力農(nóng)的強(qiáng)心效果優(yōu)于兒茶酚胺類藥物，并驗(yàn)證了其在強(qiáng)心的同時(shí)不增加HR和心肌耗氧量等特點(diǎn)。另外，觀察組術(shù)后肺炎、胸腔積液等反映肺淤血的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明米力農(nóng)的擴(kuò)張肺血管、降低肺動(dòng)脈壓力的作用明顯優(yōu)于前列地爾。當(dāng)然這也可能與前列地爾不能達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)，米力農(nóng)在持續(xù)降低肺動(dòng)脈壓力的同時(shí)，并未出現(xiàn)明顯的體循環(huán)壓力降低，進(jìn)一步驗(yàn)證了米力農(nóng)對肺血管床有更高選擇性的觀點(diǎn)［6］。

米力農(nóng)主要經(jīng)腎臟排泄，半衰期為30～60 min，因此我們通過微量泵靜脈輸入米力農(nóng)0.5 μg/(kg·min);因米力農(nóng)長期應(yīng)用的不良反應(yīng)為心律失常，如心房纖顫、頻發(fā)室性早搏等，故應(yīng)短期使用［7］。我們一般連用5 d，患者均能較快地恢復(fù)心功能。

綜上所述，米力農(nóng)可有效地改善術(shù)后CHD并PH患兒的心功能，降低肺動(dòng)脈壓力。因此認(rèn)為，米力農(nóng)這種良好的血流動(dòng)力學(xué)特性，有助于改善高原地區(qū)PH患兒的術(shù)后心功能，促進(jìn)其術(shù)后盡快恢復(fù)。

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