蘇彬，賈澄杰，朱毅，陳煜，鄭澤，王淑桐，張秀花

Valpar 4系統(tǒng)在手外傷康復(fù)中的應(yīng)用研究1

蘇彬1，賈澄杰1，朱毅2，陳煜1，鄭澤1，王淑桐1，張秀花1

目的評(píng)價(jià)Valpar 4系統(tǒng)在手外傷康復(fù)中的作用。方法將40例手外傷患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組各20例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上，采用Valpar 4系統(tǒng)進(jìn)行技能模擬訓(xùn)練，兩組患者分別在治療前，治療2周、4周后進(jìn)行手關(guān)節(jié)總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)、上肢功能評(píng)定表(DASH)和Carroll手功能評(píng)定(UEFT)。結(jié)果治療2周后，對(duì)照組TAM較治療前顯著改善(P＜0.001)，觀(guān)察組TAM、DASH、UEFT均較治療前顯著改善(P＜0.001)，且DASH、UEFT療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001)。治療4周后，對(duì)照組TAM、UEFT較治療前顯著改善(P＜0.001)，觀(guān)察組TAM、DASH、UEFT均顯著改善(P＜0.001)，且療效均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論Valpar 4系統(tǒng)能改善手外傷患者手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手功能及上肢功能，尤以上肢從事日?；顒?dòng)的能力改善更為顯著。

手外傷；Valpar 4系統(tǒng)；總主動(dòng)活動(dòng)度；上肢功能評(píng)定表；Carroll手功能評(píng)定

[本文著錄格式] 蘇彬，賈澄杰，朱毅，等.Valpar 4系統(tǒng)在手外傷康復(fù)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(6): 567-570.

手是人類(lèi)運(yùn)動(dòng)的主要器官，在日常生活中起著重要的作用。由于手與外界接觸頻繁，所以容易受到各種創(chuàng)傷。世界衛(wèi)生組織職業(yè)專(zhuān)家委員會(huì)1989年報(bào)道，全世界每年約有1.1億人在工傷事故中受傷，其中7%～29%發(fā)生在手部[1]。

手外傷可導(dǎo)致較高的致殘率，給患者及其家庭都帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，及時(shí)有效的康復(fù)治療可以減輕其功能障礙程度并降低經(jīng)濟(jì)損失[2]。目前，手外傷常規(guī)的康復(fù)治療包括物理因子治療、手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練及手指靈活度訓(xùn)練等[3]，但仍缺少客觀(guān)的評(píng)估及治療方法。

模擬工作臺(tái)Valpar系統(tǒng)(Valpar component work sample,Vcws)由美國(guó)Valpar公司設(shè)計(jì)，主要應(yīng)用于職業(yè)技能評(píng)定和訓(xùn)練，其中4號(hào)模擬工作臺(tái)由9種訓(xùn)練和評(píng)估模塊組成，用于進(jìn)行多樣化的職業(yè)技能模擬操作，可以為手外傷患者提供一個(gè)上肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)度、精細(xì)功能和靈活性的康復(fù)評(píng)估與訓(xùn)練的平臺(tái)。本研究旨在將這套國(guó)際先進(jìn)的Valpar 4系統(tǒng)應(yīng)用到手外傷康復(fù)評(píng)估及治療中，觀(guān)察其應(yīng)用效果，以期為手外傷患者的康復(fù)治療提供更有效、客觀(guān)、科學(xué)的評(píng)估及訓(xùn)練方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月～2013年6月無(wú)錫同仁(國(guó)際)康復(fù)醫(yī)院工傷康復(fù)科手外傷患者，均病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受康復(fù)治療。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表編號(hào)，規(guī)定單號(hào)進(jìn)入對(duì)照組，雙號(hào)進(jìn)入觀(guān)察組，一直到抽滿(mǎn)兩組各20例為止。40例患者中，男性21例，女性19例；年齡24～66歲。其中斷腕、斷手再植4例，肌腱損傷13例，尺神經(jīng)損傷3例，橈神經(jīng)損傷3例，正中神經(jīng)損傷1例，骨折16例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有外傷史，病程在1個(gè)月之內(nèi)；②既往無(wú)關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的疾??；③手關(guān)節(jié)總主動(dòng)活動(dòng)度(total active motion,TAM)、上肢功能評(píng)定表(Disability of Arm Shoulder and Hand,DASH)評(píng)定和Carroll手功能評(píng)定異常；④首次Valpar 4系統(tǒng)測(cè)試成績(jī)：裝配和拆卸完成總時(shí)間在Valpar參考標(biāo)準(zhǔn)的62.5%～85%范圍內(nèi)；⑤無(wú)心、腦等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，均簽署康復(fù)治療知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷口未愈合、感染或嚴(yán)重疼痛等病情不穩(wěn)定；②并發(fā)上臂或前臂損傷致肩、肘、腕關(guān)節(jié)功能障礙；③因認(rèn)知功能障礙無(wú)法配合治療。

兩組患者一般資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)康復(fù)治療[4-6]。每天1次，每周7 d，共4周。

①物理因子治療：蠟療促進(jìn)血液循環(huán)，緩解痙攣；超聲波治療緩解局部疼痛、音頻治療瘢痕粘連和手指攣縮。

②運(yùn)動(dòng)療法：3周以?xún)?nèi)以被動(dòng)為主，3周后功能訓(xùn)練以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，力量由小到大，循序漸進(jìn)。

③關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作平穩(wěn)柔和，使關(guān)節(jié)區(qū)域達(dá)到緊張或輕度酸脹感為宜，切忌用暴力牽伸或運(yùn)動(dòng)后引起明顯疼痛，以免造成新的損傷。

④肌力、耐力訓(xùn)練：采用從輕而重分級(jí)抗阻訓(xùn)練，讓手指盡最大能力伸縮。

⑤作業(yè)治療：根據(jù)患者手功能評(píng)定的結(jié)果選擇個(gè)體化的治療方案。

1.2.2 觀(guān)察組 在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上使用Valpar 4系統(tǒng)模擬工具盒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

Valpar 4系統(tǒng)訓(xùn)練分為裝配和拆卸兩部分，用藍(lán)色和紅色區(qū)分左、右手操作區(qū)域，要求患者將尺寸不同的螺母擰到指定順序的面板上的螺栓中，測(cè)試過(guò)程中不能移動(dòng)盒子，裝螺絲時(shí)不能換手，必須使用包含大拇指在內(nèi)的3個(gè)手指操作。通過(guò)限定的條件訓(xùn)練患者模仿多樣化的實(shí)際操作。具體技能包括：快速反應(yīng)能力、抓握、旋轉(zhuǎn)和彎曲等。每天1次，每周7 d，共4周。Valpar 4系統(tǒng)模擬工具盒見(jiàn)圖1。

圖1 Valpar 4系統(tǒng)模擬工具盒

1.3 評(píng)估方法

在治療前，治療2周、4周后對(duì)患者進(jìn)行TAM評(píng)定[7]、DASH評(píng)定[8]和Carroll手功能評(píng)定[9]。

1.3.1 TAM評(píng)定 評(píng)定總主動(dòng)活動(dòng)度。

TAM=掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間總屈曲度-總欠伸度

1.3.2 DASH評(píng)定 評(píng)定上肢的癥狀及從事日?；顒?dòng)的能力。根據(jù)患者上1周內(nèi)的活動(dòng)情況，在相應(yīng)等級(jí)(1～5)的數(shù)字上畫(huà)圈。DASH評(píng)定表A部分用于了解患者上肢功能活動(dòng)情況，B部分調(diào)查上肢不適癥狀。DASH值計(jì)算方法是將A、B兩部分所有的數(shù)字相加，然后按以下公式計(jì)算。

DASH分值越低代表功能越好，分值越高代表功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.3 Carroll手功能評(píng)定 又稱(chēng)為上肢功能測(cè)試(Upper Extremity Function Test,UEFT)，該評(píng)定將與日常生活活動(dòng)有關(guān)的上肢動(dòng)作，分為Ⅰ～Ⅵ6大類(lèi)，共33項(xiàng)目。Ⅰ～Ⅳ類(lèi)主要評(píng)定手的抓握、側(cè)捏和對(duì)指功能，Ⅴ～Ⅵ類(lèi)主要檢查整個(gè)上肢運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性。按完成的難易程度分為四級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：順利正常完成動(dòng)作給3分；能完成測(cè)驗(yàn)，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或十分困難給2分；部分完成動(dòng)作給1分；不能完成測(cè)驗(yàn)的任何部分給0分。測(cè)試得滿(mǎn)分為99分，其中總分0～25分表示功能微弱；26～50分功能很差；51～75分功能差；76～89分功能不完全；90～98分表示完全有功能；非利手得96分功能正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。兩組患者性別構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)。年齡，病程，治療前后的TAM、DASH、UEFT組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后TAM、DASH、UEFT比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

“是新村一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)家的女兒，他家就一個(gè)女兒……大是大了點(diǎn)兒，可我也不小了……胖是胖了點(diǎn)兒，可易非，你不也曾經(jīng)胖過(guò)嗎？……”

2 結(jié)果

治療前，兩組患者TAM、DASH、UEFT比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療2周后，對(duì)照組TAM較治療前顯著改善(P＜0.001)，觀(guān)察組TAM、DASH、UEFT均較治療前顯著改善(P＜0.001)，且DASH、UEFT療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001)。治療4周后，對(duì)照組TAM、UEFT較治療前顯著改善(P＜0.001)，觀(guān)察組TAM、DASH、UEFT均顯著改善(P＜0.001)，且療效均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者TAM、DASH、UEFT評(píng)分比較

3 討論

美國(guó)勞工法要求：“所有殘障人士必先接受標(biāo)準(zhǔn)的職能評(píng)估和訓(xùn)練，方可申領(lǐng)援助及工作安排”。而美國(guó)勞工部《職業(yè)名稱(chēng)詞典》(Dictionary of Occupational Titles,DOT)中記載，截止1991年已發(fā)布超過(guò)12741個(gè)工種，每個(gè)工種都有其特殊的職能需求(criterion-referenced factors)，主要包括知識(shí)(educational development)、技能(aptitudes)和身體機(jī)能(physical demands)等。1973年Valpar公司針對(duì)性地設(shè)計(jì)了Valpar模擬工作臺(tái)系統(tǒng)，截止1997年共有23套系統(tǒng)投入臨床應(yīng)用，每套系統(tǒng)都是針對(duì)不同的工種和職業(yè)技能，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估和訓(xùn)練，從而預(yù)測(cè)殘疾人士的職業(yè)能力。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，Valpar系統(tǒng)在國(guó)際上已廣泛應(yīng)用。本院于2012年引進(jìn)Valpar系統(tǒng)中的1、2、3、4、6、7、9共7套，主要應(yīng)用于精神康復(fù)和工傷康復(fù)患者的上肢功能和認(rèn)知的評(píng)估和訓(xùn)練。

Valpar 4系統(tǒng)是Valpar系統(tǒng)中主要針對(duì)上肢功能評(píng)估和訓(xùn)練的一套系統(tǒng)，對(duì)患者身體技能的要求主要包括手的抓握、側(cè)捏和對(duì)指的能力，上肢的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，還包括患者持續(xù)操作的耐心、手的本體感覺(jué)、視力和色覺(jué)等。Valpar 4系統(tǒng)評(píng)估使用的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)源于方法時(shí)間測(cè)量(Method Time Measurement,MTM)，即按基本動(dòng)作單元和執(zhí)行因素制定作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間。這種分析方法精度較高，并且與職業(yè)能力的需求直接相關(guān)。如果患者達(dá)到MTM標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間的87.5%以上，則說(shuō)明該患者已具備該項(xiàng)職能需求規(guī)定的能力；如果患者的測(cè)試成績(jī)?cè)跇?biāo)準(zhǔn)范圍的62.5%～85%之間，說(shuō)明患者經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練能改善功能狀況從而適應(yīng)此類(lèi)工作；當(dāng)患者測(cè)試成績(jī)低于正常標(biāo)準(zhǔn)范圍的62.5%以下，說(shuō)明患者不適合從事此類(lèi)工作，建議其更換工種。因此，Valpar 4系統(tǒng)不僅是一套治療系統(tǒng)，還可以對(duì)患者的上肢功能進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，直觀(guān)地反映出患者當(dāng)前的職業(yè)能力，對(duì)患者重返工作崗位的技能訓(xùn)練有直接的指導(dǎo)作用，在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于臨床[10-15]。

在治療方面，Valpar 4系統(tǒng)的操作熟練程度遵循學(xué)習(xí)曲線(xiàn)(learning curve)的原理，即橫軸表示反復(fù)操作的次數(shù)，縱軸表示操作所需要的時(shí)間[16]。隨著訓(xùn)練次數(shù)的增多，逐漸提高操作的速度和熟練程度，并通過(guò)不斷的重復(fù)，提高手指的抓握、側(cè)捏和對(duì)指能力，手的本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)能力，以及整個(gè)上肢運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性。同時(shí)，Valpar 4系統(tǒng)模擬工具盒操作時(shí)需要按照標(biāo)準(zhǔn)的順序和動(dòng)作來(lái)完成，強(qiáng)調(diào)其主動(dòng)嘗試及參與，經(jīng)過(guò)反復(fù)的操作，降低患者的錯(cuò)誤率，從而提升患者的職業(yè)技能熟練度及分析、解決問(wèn)題的能力[17]。在提高患者上肢功能的同時(shí)也能提高患者的認(rèn)知功能，這與于洋等的研究結(jié)果[18]一致。

綜上所述，Valpar 4系統(tǒng)有機(jī)地將手外傷患者的康復(fù)評(píng)定和訓(xùn)練相結(jié)合，使治療師可以更直觀(guān)地看到患者目前的功能障礙并有針對(duì)性地根據(jù)患者的需求完善治療方案，患者也能因此獲得更大的治療動(dòng)力。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合Valpar 4系統(tǒng)的評(píng)估和訓(xùn)練，手外傷患者手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手功能及上肢功能均明顯改善，尤以上肢從事日常活動(dòng)的能力改善更顯著，證實(shí)Valpar 4系統(tǒng)是一種安全有效的手外傷康復(fù)治療手段，在手外傷患者的康復(fù)治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。但由于研究時(shí)間較短，且關(guān)于Valpar系統(tǒng)進(jìn)行上肢康復(fù)治療的文獻(xiàn)較少，故本研究尚存在一定的局限性。我們將在今后的研究中繼續(xù)加大樣本量，進(jìn)一步探索Valpar 4系統(tǒng)在殘障患者上肢功能改善中的應(yīng)用價(jià)值。

[1]Trybus M,Lorkowski J,Brongel L,et al.Causes and consequences of hand injuries[J].Am J Surg,2006,192(1):52-57.

[2]張新,吳洪,冉春風(fēng),等.手外傷康復(fù)治療的成本-效果研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(1):33-36.

[3]唐強(qiáng),張安仁.臨床康復(fù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012: 153-159.

[4]李艷.手外傷功能障礙的康復(fù)治療[J].華夏醫(yī)學(xué),2007,20(1): 116-117.

[6]全國(guó)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試專(zhuān)家委員會(huì).康復(fù)醫(yī)學(xué)與治療技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:358-363.

[7]楊朝輝,黃琴,夏小萱.手外傷后上肢功能指數(shù)量表與關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度系統(tǒng)評(píng)定的對(duì)比研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011, 26(2):128-131.

[8]陳振兵,洪光祥,王發(fā)斌.上肢功能評(píng)定表[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2004,18(6):520-521.

[9]王玉龍.康復(fù)功能評(píng)定學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 358-359.

[10]Yozbatiran N,Baskurt F,Baskurt Z,et al.Motor assessment of upper extremity function and its relation with fatigue,cognitive function and quality of life in multiple sclerosis patients[J].J Neurol Sci,2006,246(1-2):117-122.

[11]Alderson M,McGall D.The Alderson-McGall hand function questionnaire for patients with Carpal Tunnel syndrome:a pilot evaluation of a future outcome measure[J].J Hand Ther,1999, 12(4):313-322.

[12]Rondinelli RD,Dunn W,Hassanein KM,et al.A simulation of hand impairments:effects on upper extremity function and implications toward medical impairment rating and disability determination [J].Arch Phys Med Rehabil,1997,78(12): 1358-1363.

[13]Kochevar RJ,Kaplan RM,Weisman M.Financial and career losses due to rheumatoid arthritis:a pilot study[J].J Rheumatol,1997,24(8):1527-1530.

[14]Precin P.Return to work:a case of PTSD,dissociative identity disorder,and satanic ritual abuse[J].Work,2011,38(1): 57-66.

[15]Wang SM,Kuo LC,Ouyang WC,et al.A fast-moving target in the Valpar assembly task improved unimanual and bimanual movements in patients with schizophrenia[J].Disabil Rehabil, 2013,35(19):1608-1613.

[16]Kalteis M,Benedikt P,Huber F,et al.Looking for a learning curve in EVAR based on the Zenith Stent Graft[J].Int J Angiol,2012,21(4):223-228.

[17]李家軍.工傷職業(yè)康復(fù)的價(jià)值及影響因素[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(4):395-397.

[18]于洋,張琳瑛,張明.應(yīng)用Valpar職業(yè)評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)治療腦損傷后認(rèn)知功能障礙的臨床研究[J].職業(yè)與健康,2009,25 (16):1784-1785.

Application of Valpar 4 System in Rehabilitation of Hand Injury

SU Bin,JIA Cheng-jie,ZHU Yi,et al.Wuxi Tongren International Rehabilitation Hospital,Wuxi 214151,Jiangsu,China

ObjectiveTo observe the effect of Valpar 4 system on hand injury.Methods40 patients with hand injury were randomly divided into control group and observation group with 20 patients in each group.Routine treatment was applied in both groups while Valpar 4 system was added in the observation group.Then total active motion(TAM)of finger joints,Disability of Arm Shoulder and Hand(DASH), and Upper Extremity Function Test(UEFT)were carried out before,2 weeks and 4 weeks after treatment.ResultsThe TAM improved significantly in the control group 2 weeks after treatment(P＜0.001).The TAM,DASH and UEFT improved significantly in the observation group(P＜0.001),and the DASH and UEFT were better in the observation group than in the control group(P＜0.001).4 weeks after treatment,the TAM and UEFT improved significantly(P＜0.001)in the control group,the TAM,DASH,UEFT significantly improved in the observation group(P＜0.001),and were better in the observation group than in the control group(P＜0.05).ConclusionValpar 4 system can effectively improve the TAM of fingers,function of hands and upper limb,especially in terms of activities of daily living of upper limbs.

hand injury;Valpar 4 system;total active motion;Disability ofArm Shoulder and Hand;Upper Extremity Function Test

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.06.015

R681.7

A

1006-9771(2014)06-0567-04

2013-09-10

2013-12-16)

黑龍江省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2012年度課題項(xiàng)目(No.GBB1212038)。

1.無(wú)錫同仁(國(guó)際)康復(fù)醫(yī)院，江蘇無(wú)錫市214151；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京市210023。作者簡(jiǎn)介：蘇彬(1982-)，男，漢族，江蘇無(wú)錫市人，碩士，主管治療師，主要研究方向：骨與關(guān)節(jié)康復(fù)。通訊作者：張秀花(1963-)，女，漢族，黑龍江人，博士后，主任醫(yī)師，教授，主要研究方向：創(chuàng)傷康復(fù)。